Manejo pós-operatório da doença de Crohn

O manejo da doença de Crohn após ressecção intestinal é um desafio. Isso porque esses pacientes apresentam doença mais grave, com falha a terapias prévias. Além disso, existe uma baixa correlação entre sintomas e atividade endoscópica nesse grupo de pacientes.

Os imunobiológicos melhoraram o cenário de recorrência pós-operatória. Todavia, a taxa de recorrência ainda é elevada. Os estudos com imunobiológicos são mais robustos com os anti-TNF, especialmente infliximabe. Entretanto, estudos randomizados falharam em mostrar remissão clínica com essa classe, apontando principalmente para remissão endoscópica. Tal fato, pode estar relacionado a metodologia dos principais trabalhos, pela ausência de ajuste de fatores confundidores, por exemplo: diarréia por má absorção de ácidos biliares, supercrescimento bacteriano, ou síndrome do intestino curto.

Recentemente, foi publicada uma revisão dos avanços no manejo da doença de Crohn após abordagem cirúrgica, dividida em 4 pilares:

• Diagnóstico diferencial de recidiva clínica;
• Diagnóstico de recidiva endoscópica assintomática;
• Manejo de complicações pós operatórias;
• Manejo da recorrência de inflamação intestinal pós operatória.

Diagnóstico diferencial de recidiva clínica

Os escores clínicos são pouco sensíveis e específicos em determinar a recorrência pós operatória de Doença de Crohn (DC). Por exemplo, o escore Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) > 150 tem sensibilidade de apenas 66,7% e especificidade 45,5% de detectar recidiva de DC. Isso porque outras condições associadas podem cursar com diarreia e distensão abdominal. Assim, escores clínicos não são suficientes para definir recorrência. Além disso, alguns diagnósticos diferenciais devem ser avaliados, frente ao paciente com sintomas gastrointestinais:

• Diarreia por ácidos biliares

Deve ser pensada em ressecções ileais <100 cm. Ocorre devido a má absorção de ácidos biliares que levam a diarreia secretora, agravada ainda por aumento de permeabilidade intestinal nesses pacientes.

Na prática, a investigação clínica desta condição encontra alguns empecilhos, pois o teste padrão-ouro (SeHCAT), que utiliza radiomarcadores, é pouco disponível. Atualmente, testes séricos vêm sendo desenvolvidos como C4 (um precursor hepático de ácidos biliares que se encontra aumentado nesses casos) e o fator de crescimento de fibroblastos (FGF 19), produzido no íleo com a absorção de ácidos biliares (encontra-se reduzido nesses pacientes). Contudo, apesar de promissores, esses exames ainda são pouco disponíveis.

O teste terapêutico com sequestradores de ácidos biliares, como a colestiramina, apresenta a dificuldade de adesão do paciente devido a dificuldade posológica (tomada até 4 vezes ao dia, além de ajuste conforme alimentação) e efeitos colaterais relacionados a essa droga, como distensão abdominal.

• Má absorção de gordura (esteatorreia)

Deve ser pensada em ressecções ileais >100cm. Esses pacientes têm déficit na reabsorção de ácidos biliares, com maior excreção. Dessa forma, não se formam micelas, levando a má absorção de gordura, com aumento de gordura fecal (>20g/d). Alguns pacientes conseguem obter melhora através de uma dieta com baixo teor de gordura, associada a triglicerídeos de cadeia média. Contudo, muitos cursam com desidratação, desnutrição e requerem suporte parenteral, o que compromete muito a sua qualidade de vida.

• Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO)

A válvula ileocecal funciona como barreira à ascensão de bactérias do trato colônico ao intestino delgado e sua ressecção aumenta o risco de proliferação bacteriana nesse segmento. A doença de Crohn já é um fator de risco para SIBO, que ocorre em até 30% desses pacientes. Eessa síndrome pode ser diagnosticada com teste respiratório com lactulose/glicose.

Diagnóstico de recidiva endoscópica assintomática

Os sintomas são pouco específicos em predizer recidiva endoscópica. Dessa forma, os pacientes devem ser avaliados quanto a biomarcadores de recidiva inflamatória, tais como calprotectina fecal (CF) e índex de cicatrização endoscópica (pouco disponível na prática clínica).

O estudo POCER estratificou e avaliou a necessidade de terapia imunossupressora ou biológica no pós-operatório, randomizando os pacientes para reavaliação com colonoscopia em 6 meses, ou não, até 18 meses. O grupo que teve um monitoramento rígido, com ajustes de tratamento baseados na colonoscopia, apresentou menor recorrência. Assim, é recomendável um monitoramento endoscópico em 6 meses após a cirurgia.

O artigo propõe que o manejo de pacientes com DC no pós operatório seja dividido em dois grandes grupos:

• Presença de recidiva sintomática: Testar causas alternativas (gordura fecal, pesquisa de diarreia por ácidos biliares, teste respiratório para SIBO), além de biomarcadores/colonoscopia.
• Todos os pacientes, incluindo os assintomáticos: colonoscopia em 6 meses, e em seguida, a cada 1-2 anos; testes não invasivos como CF a cada 4-6 meses.

Manejo de complicações pós operatórias

• Diarreia por ácidos biliares:

O tratamento é feito com sequestradores de ácidos biliares, sendo o mais disponível a colestiramina. Ela é disponível na formulação em pó na dosagem de 4g, devendo ser misturada em água e administrada até 4 vezes ao dia, antes das refeições, chegando até 16g/dia. Os principais efeitos adversos são dor e distensão abdominal, devendo ser aumentada de forma lenta, semanalmente.

• Síndrome do intestino curto:

Deve ser suspeitada em pacientes com ressecção ileal > 100 cm, com disabsorção significativa de gorduras, levando a dependência da via parenteral para hidratação, manutenção calórica e de micronutrientes. Cursa com desidratação clinicamente manifestada com hipotensão ortostática e sede excessiva.

Nesse grupo de pacientes, quando há dependência de via parenteral para hidratação ou nutrição pelo menos 3 vezes por semana, deve-se considerar uso de análogos do peptídeo 2 do tipo glucagon (ex: teduglutide) para reduzir ou eliminar a dependência dessa via, assim como reduzir a frequência de evacuações.

• Deficiência de vitaminas

Na presença de má absorção de gorduras, deve-se atentar à suplementação de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). Na presença de ressecção ileal extensa deve-se atentar à suplementação de cobalamina (vitamina B12).

• Supercrescimento bacteriano do intestino delgado

Na presença dessa condição, proceder com antibioticoterapia, como rifaximina, metronidazol e neomicina.

Manejo da recorrência de inflamação intestinal pós operatória

Apesar de recomendações convencionais incluírem o uso de metronidazol para todos os pacientes, na prática essa conduta é pouco utilizada em função de seus efeitos colaterais.

Em pacientes virgens de terapia biológica prévia e com fatores de risco (tabagismo ativo, cirurgia prévia, doença penetrante e idade jovem), pode ser realizada profilaxia com tiopurinas. Em caso de atividade endoscópica na colonoscopia em 6 meses, deve-se prosseguir com step-up, com início de terapia imunobiológica.

Nos pacientes que apresentaram falha com a terapia imunobiológica, deve-se prosseguir com profilaxia de recidiva através de outros imunobiológicos em monoterapia (com mecanismo de ação alternativo ao previamente utilizado) ou combinação de biológicos.

A droga com mais estudos é o infliximabe, sendo necessários estudos adicionais com as demais drogas imunobiológicas. A combinação de biológicos, apesar de aumentar riscos de eventos adversos (ex: linfoma), muitas vezes é necessária.

Mensagens práticas

O manejo pós-operatório da doença de Crohn (DC) ainda apresenta algumas lacunas, como qual melhor imunobiológico a ser escolhido. Todavia, há avanços nos dados da literatura que facilitam seu acompanhamento. É muito importante frisar a dissociação entre sintomas e inflamação ativa na DC, mais acentuada nesse grupo de pacientes. Dessa forma, devemos estar atentos aos diagnósticos diferenciais de sintomas gastrointestinais com a atividade de doença.

É de suma importância manter o controle rígido (tight control) e o tratamento para o alvo de remissão clínica, laboratorial e endoscópica (treat to target), culminando em identificar precocemente pacientes sob risco e evitar novas abordagens cirúrgicas, hospitalizações e perda da qualidade de vida associada a doença em atividade.