Cirurgia bariátrica em cirróticos é uma opção?

A prevalência de obesidade aumentou significativamente nos últimos anos, atingindo cerca de 42,2% dos adultos nos Estados Unidos. Paralelamente a essa epidemia, observou-se um expressivo aumento na proporção de pacientes com doença hepática crônica secundária, a doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). Por outro lado, o manejo da obesidade entre pacientes cirróticos constitui um grande desafio.

Recentemente, a Associação Americana de Gastroenterologia realizou revisão da literatura e publicou algumas orientações para abordagem de pacientes obesos, portadores de doença hepática crônica avançada.

Orientações para abordagem pacientes obesos cirróticos

1. A obesidade é um fator de risco maior para diversas complicações no cirrótico, sendo sabidamente associada a trombose de veia porta, hipertensão portal, carcinoma hepatocelular, maior mortalidade na lista de transplante, aumento de complicações pós-operatórias e falência hepática. Dessa forma, a perda de peso supervisionada é um importante objetivo nesses pacientes.
2. O método utilizado para induzir uma perda de peso rápida e sustentada em pacientes cirróticos obesos deve ser individualizado, levando em consideração não somente o índice de massa corporal, mas também o grau de sarcopenia, presença de ascite, idade do paciente, sinais de hipertensão portal clinicamente significativa e proposta de transplante hepático.
3. A perda de peso através da modificação do estilo de vida, idealmente superior a 10%, pode melhorar a doença hepática. Entretanto, as dificuldades inerentes à sua implementação e à posterior manutenção do peso perdido limita sua utilidade no tratamento de pacientes obesos com cirrose.
4. A obesidade se associa a importante morbidade e mortalidade entre cirróticos obesos, com taxas de descompensação de até 43%, versus 14% em pacientes com peso normal.
5. Pacientes cirróticos devem ser avaliados para presença de obesidade sarcopênica, idealmente através da avaliação do músculo psoas, por tomografia computadorizada ao nível da terceira vértebra lombar.
6. Recomenda-se para pacientes cirróticos com IMC >30 kg/m² (corrigido para retenção de água) suporte nutricional e mudanças no estilo de vida, visado a perda de peso progressiva > 5-10%. Dieta hipocalórica (restrição de 500-800 Kcal/dia), com ingestão de ≥1,5 g/kg de peso ideal de proteína por dia é sugerida. Deve-se manter refeições frequentes, incluindo lanche noturno.
7. A cirurgia bariátrica pode ser considerada em pacientes cirróticos compensados, que não conseguem atingir a perda de peso desejada com mudanças do estilo de vida.
8. Deve-se avaliar a presença de hipertensão portal clinicamente significativa no pré-operatório, através da realização de exames de imagem endoscópicos. A cirurgia bariátrica nesse subgrupo de pacientes deve ser restrita a casos altamente selecionados, em centros com ampla experiência e recursos para tratamento de eventuais complicações.
9. A mortalidade de pacientes cirróticos compensados na cirurgia bariátrica é ligeiramente superior à média da população (0,9 % vs 0,3%), enquanto entre os descompensados o risco aumenta sobremaneira (16,3%).
10. Deve-se avaliar rigorosamente sinais de uso abusivo de álcool em pacientes cirróticos potencialmente candidatos à cirurgia bariátrica.
11. Terapias endoscópicas bariátricas (ex: balão intra-gástrico), possivelmente apresentam menor risco para pacientes cirróticos, mas não devem ser realizadas em pacientes com hipertensão portal clinicamente significativa.
12. A melhor técnica cirúrgica para pacientes cirróticos é a gastrectomia vertical (Sleeve) laparoscópica. Essa técnica preserva o acesso endoscópico a árvore biliar, leva a perda de peso gradual e não causa má absorção, o que poderia alterar a farmacocinética de medicamentos.
13. Em pacientes cirróticos descompensados, a única opção aceitável atualmente, é realizar a cirurgia bariátrica concomitantemente ou após o transplante hepático.

Referência bibliográfica:

• Patton, Heather; Heimbach, Julie e McCullough, Arthur. AGA Clinical Practice Update on Bariatric Surgery in Cirrhosis. https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(20)31492-0