Há um antibiótico ideal para a pneumonia comunitária leve a moderada?

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma condição infecciosa comum e potencialmente grave, e uma das primeiras decisões a serem tomadas pelo médico emergencista é sobre o cenário de tratamento mais indicado: ambulatorial vs. hospitalar.   A decisão quanto à necessidade de internação é amparada por escores prognósticos, como o PSI (Pneumonia Severity Index) e o CURB-65, que têm como objetivo complementar a percepção individualizada do caso pelo profissional de saúde, incluindo parâmetros socioeconômicos, letramento em saúde e condições de acesso aos serviços médicos de urgência.   A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), no ano de 2018, reiterou a recomendação de monoterapia com beta-lactâmico ou macrolídeo enquanto primeira linha de tratamento da PAC leve a moderada, em concordância com a maioria das diretrizes mundiais. Dessa forma, cabe ao prescritor a seleção da classe antimicrobiana e da droga a ser empregada, levando-nos ao seguinte questionamento: há alguma hierarquia quanto à eficácia das diversas opções disponíveis?  

Estudo 

O estudo publicado por Acharya e colaboradores em fevereiro de 2024 no Journal of General Internal Medicine (JGIM) consistiu em uma meta-análise em rede, abarcando 24 estudos clínicos randomizados (RCTs) selecionados entre 1.060 catalogados no PubMed e Cochrane, com número de 9.361 pacientes e publicados entre 1999 e 2022. O objetivo foi comparar a taxa de resposta clínica e mortalidade geral entre diversos regimes de antibioticoterapia empírica oral entre adultos com PAC leve a moderada. A idade média variou entre 38 e 60,8 anos, com predomínio do sexo masculino (62%). A maioria dos estudos visou o tratamento ambulatorial (17 estudos), embora 6 tenham sido híbridos e apenas 1 exclusivamente hospitalar.  As populações avaliadas foram diversas, incluindo a África do Sul, Argentina, Brasil, Canadá, Chile, China, Colômbia, Espanha, EUA, Estônia, França, Índia, Israel, Itália, Lituânia,  México, Peru, Polônia, Rússia, Taiwan e Turquia. Foram incluídos casos de PAC leve (PSI classe I ou II) e moderada (PSI classe III e IV). Foram excluídos estudos de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), PAC grave (PSI classe V) e em que houvesse exposição inicial à antibioticoterapia parenteral. O risco de viés foi classificado como baixo em 6 RCTs, incerto em 6 e elevado em 12, especialmente às custas de falta de clareza sobre os critérios de alocação, falha de cegamento e financiamento pela indústria farmacêutica na maioria deles.   As classes antimicrobianas avaliadas foram as quinolonas (levofloxacino, moxifloxacino, nemonoxacino e esparfloxacino), beta-lactâmicos (amoxicilina-clavulanato), cefalosporinas (cefuroxima,  cefditoren e cefpodoxima), macrolídeos (azitromicina, claritromicina e roxitromicina) e cetolídeos (telitromicina).  

Resultados 

O desfecho primário avaliado foi composto por mortalidade por todas as causas e taxa de resposta clínica.  Os resultados do ranqueamento foram pautados no p-score, cujo resultado varia entre 0 (menor probabilidade de se tratar do antibiótico de maior eficácia) e 1 (maior probabilidade de se tratar do antibiótico de maior eficácia). A taxa de resposta clínica registrada foi elevada: 86,2% (8.073 entre 9.361 pacientes), enquanto a mortalidade geral foi de 0,97% (57 mortes entre 5.883 pacientes).  Os antibióticos com maior probabilidade de alcançar resposta clínica foram o levofloxacino, nemonoxacina e telitromicina, com o p-escore de 0,71, 0,79 e 0,69, respectivamente (razão de risco: 1,01 a 1,03).   Em contrapartida, os antibióticos com menores taxas de resposta foram a penicilina e a amoxicilina, com o p-score de 0,09 e 0,19, respectivamente (RR 0,85 e 0,93).   Os fármacos mais provavelmente associados à redução de mortalidade foram o levofloxacino, nemonoxacina, azitromicina e amoxicilina-clavulanato, com o p-score de 0,85, 0,75, 0,74 e 0,68, respectivamente (RR de 0,04 a 0,12).   Em relação às classes de antibióticos, as quinolonas e os macrolídeos foram os mais efetivos em termos de resposta clínica, com o p-score de 0,71 e 0,7, respectivamente (RR de 1,0); enquanto a combinação entre amoxicilina-clavulanato e macrolídeos e os beta-lactâmicos em monoterapia foram os menos efetivos, com o p-score de 0,11 e 0,22, respectivamente (RR de 0,93 e 0,94).   As quinolonas foram as mais associadas à redução da mortalidade (p-score de 0,63).   Ressalta-se que todos os intervalos de confiança sobrepuseram-se ao 1, além de serem amplos e parcialmente sobrepostos. 

Conclusão e mensagens práticas 

• A definição da 1ª linha de antibioticoterapia oral nos casos de PAC leve a moderada deve ser individualizada com base em dados clínicos e epidemiológicos, reconhecendo-se as variações regionais e temporais dos padrões de resistência antimicrobiana.  
• A meta-análise aqui sumarizada demonstrou uma tendência de superioridade das quinolonas em relação aos beta-lactâmicos, macrolídeos e cetolídeos, sem alcançar, entretanto, significância estatística.  
• Os dados obtidos, portanto, não permitem identificar uma clara superioridade de uma droga ou classe antimicrobiana sobre outra, em parte pela alta taxa de resposta clínica (> 80%) e baixa mortalidade (< 1%) com os esquemas empregados. 

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 Comentários adicionais 

• As meta-análises em rede, ou network meta-analysis, são ferramentas estatísticas que viabilizam a comparação de eficácia entre 3 ou mais tratamentos para uma mesma condição, permitindo a comparação direta e indireta entre eles e o seu ranqueamento. 
• A nemonoxacina é uma quinolona não fluorada cujos primeiros estudos in vitro datam de 2009. As suas vantagens em relação às demais quinolonas incluem a cobertura de bactérias gram positivas resistentes (MRSA e pneumococo). Atualmente tem sido utilizada para o tratamento de PAC e pielonefrite predominantemente na Ásia, Turquia e Rússia. O apelo para necessidade de cobertura de MRSA e pneumococo resistente nos casos de PAC leve a moderada no Brasil é menor, em virtude da baixa prevalência desses germes por ora. 
• A telitromicina, por sua vez, é um cetolídeo derivado da eritromicina, enquadrando-se como macrolídeo semissintético. Apresenta atividade bactericida direcionada a bactérias resistentes (pneumococo e hemófilos), sendo indicada para o tratamento de PAC e rinossinusites. Aprovada pelo FDA em 2004, foi retirada do mercado americano em 2016 por eventos adversos graves entre portadores de miastenia gravis.