Betabloqueadores na IRA do cirrótico: é hora de abandonar a suspensão sistemática?

Os betabloqueadores não seletivos (BBNS), como propranolol e carvedilol, são pilares na prevenção de complicações da hipertensão portal. Entretanto, as principais diretrizes (ASLD/EALS) recomendam a sua suspensão na presença de doença hepática crônica avançada descompensada (DHCAd) complicada por injúria renal aguda (IRA).

O racional para a suspensão baseia-se na opinião de especialistas e na premissa fisiopatológica hemodinâmica de que a redução do débito cardíaco implicaria em prejuízo adicional da perfusão renal.

Na contramão desse argumento, evidências recentes, como as provenientes do estudo CANONIC, têm demonstrado possíveis efeitos anti-inflamatórios dos BBNS, demonstrados pela menor contagem de leucócitos globais dos usuários por redução da permeabilidade intestinal e translocação bacteriana.

ICA GLOBAL AKI: Análise pós-hoc

Em estudo de coorte prospectiva multicêntrica internacional (65 centros de 27 países) publicado em julho de 2026 no Hepatology, o International Club of Ascites (ICA) investigou o impacto do uso e manutenção dos BBNS sobre a recuperação da função renal e a mortalidade de curto prazo em pacientes hospitalizados com DHCAd e IRA. Foram excluídas gestantes, portadores de carcinoma hepatocelular (CHC) fora dos critérios de Milão, malignidades extra-hepáticas, receptores da transplante de órgãos sólidos ou comorbidades sistêmicas graves (DRC dialítica, IC NYHA ≥ III, DPOC GOLD ≥ 3, HIV com CD4 ≤ 250/µL e doenças psiquiátricas).

Pergunta PICO
População	Adultos ≥ 18 anos internados com DHCAd (ascite, HDA, encefalopatia hepática, infecções bacterianas ou icterícia) complicada por IRA (↑Cr ≥ 0,3 mg/dL em 48h ou ↑≥ 50% em 7 dias).
Intervenção	Utilização basal e manutenção de betabloqueadores não seletivos (BBNS)
Comparação	Ausência de exposição atual ou suspensão do BBNS
Desfechos	●       Recuperação da IRA em 28 dias; ●       Mortalidade em 28 dias.

Os desfechos primários foram resolução da IRA e mortalidade em 28 dias. Para minimizar diferenças basais entre os grupos, naturais pela natureza observacional do estudo (não há randomização entre os grupos de usuários vs. não usuários de BBNS) os autores empregaram ajuste por escore de propensão utilizando inverse probability of treatment weighting (IPTW, cujo objetivo é criar uma população balanceada no estudo observacional a partir do inverso da probabilidade de receber o tratamento) e modelos de riscos competitivos, considerando transplante hepático e óbito.

Principais achados

Foram incluídos 1.238 pacientes com DHCAd e IRA entre julho/2022 e maio/2023, dos quais 503 utilizavam BBNS (55% propranolol e 45% carvedilol; aproximadamente 90% em doses baixas, inferiores a 80 e 12,5 mg/dia, respectivamente) no momento do diagnóstico da IRA. A mediana de idade foi da 60 anos, com predomínio do sexo masculino (~ 2:1) e das etiolgias alcoólica, metabólica e viral, sobretudo HCV. Ascite estava presente em 80% dos pacientes. O tempo de seguimento foi até a morte, transplante hepático ou 90 dias do diagnóstico da IRA.

Fonte: Infográfico gerado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.

Após o ajuste estatístico, o uso de BBNS no momento do diagnóstico da IRA associou-se a maior probabilidade de recuperação da função renal (67,2% vs. 54%, com sHR 1,29; IC95% 1,12–1,48; p<0,001) e à redução da mortalidade em 28 dias (22% vs. 28%, sHR 0,70; IC95% 0,55–0,91; p=0,006). O número de mortes foi de 286, enquanto 64 pacientes foram submetidos ao transplante hepático.

Os autores também investigaram se interromper precocemente o BBNS (48–72 horas após o diagnóstico da IRA) modificaria o prognóstico. Após excluir pacientes nos quais a manutenção da medicação claramente não era factível (morte, disfunção circulatória ou ACLF grau 3, totalizando 91 pacientes), 122 pacientes seguiram com a medicação (24%) e 349 suspenderam (69%). A continuidade do BBNS não se associou à recuperação da função renal (sHR 0,84; IC95% 0,57–1,25; p=0,391) ou à mortalidade em 28 dias (sHR 0,51; IC95% 0,23–1,11; p=0,089).

Discussão e possíveis interpretações

O principal mérito do estudo é reunir uma das maiores coortes prospectivas já avaliadas sobre esse tema, utilizando metodologia estatística robusta para reduzir o confundimento. Entretanto, trata-se de uma análise observacional pós-hoc (valeu-se de um banco de dados pré-existente, confeccionado para responder outra pergunta PICO), incapaz de estabelecer causalidade.

Persistem limitações importantes, como viés de seleção do usuário prevalente (pacientes que toleravam previamente betabloqueadores não seletivos (BBNS) provavelmente apresentaram melhor perfil clínico), possibilidade de confundimento residual não mensurado, ausência de randomização, falta de dados sobre tempo prévio de exposição aos BBNS, número limitado de pacientes que persistiram com BBNS a despeito da IRA e ausência de informações sobre ascite refratária, justamente o cenário em que esses fármacos podem ser mais deletérios. Além disso, cerca de 90% da população utilizava doses baixas de betabloqueadores não seletivos (BBNS), restringindo a extrapolação para doses mais elevadas.

Conclusão e mensagens práticas

• O estudo questiona uma recomendação tradicional presente nas diretrizes: a suspensão automática dos betabloqueadores não seletivos (BBNS) diante de qualquer episódio de IRA.
• Os resultados apoiam uma abordagem individualizada, reservando a retirada dos BBNS para pacientes com hipotensão importante, falência circulatória ou ACLF grave, em vez de aplicá-la indiscriminadamente.
• Apesar da relevância clínica e da consistência metodológica, os achados ainda não justificam mudança definitiva de conduta, uma vez que derivam de estudo observacional.
• Ensaios clínicos randomizados são necessários para confirmar se manter BBNS durante episódios de IRA realmente melhora desfechos e selecionar quais pacientes se beneficiam da interrupção da terapia.