Amitriptilina em dose baixa como alternativa para Síndrome do Intestino Irritável

A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é uma doença funcional do trato gastrointestinal, definida pelos critérios de ROMA IV, sendo caracterizada por sintomas crônicos de dor abdominal e alteração do formato ou frequência das fezes. Apresenta prevalência global de 5-10%, tendo grande impacto na qualidade de vida do paciente, sendo importante causa de absenteísmo ao trabalho.

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A etiopatogenia da SII é complexa, envolvendo alterações no eixo cérebro-intestino. O manejo inicial consta com alterações na dieta, recomendações de atividade física, manejo do estresse e uso de antiespasmódicos. Todavia, muitos pacientes necessitam de tratamento com neuromoduladores, destacando-se a importância da amitriptilina em baixa dose. Os antidepressivos tricíclicos atuam possivelmente devido a sua capacidade de modular a dor e suas ações na motilidade gastrointestinal.

Recentemente foi publicado no The Lancet um ensaio clínico randomizado utilizando amitriptilina na SII na atenção primária, a fim de avaliar os efeitos nos sintomas globais da SII em seis meses de tratamento.

Métodos

O estudo ATLANTIS (amitriptilina em dose baixa e titulada para SII como tratamento de segunda linha) foi um ensaio clínico randomizado, duplo cego, controlado por placebo, fase 3, com duração de tratamento e acompanhamento de seis meses.

Esse estudo envolveu 55 clínicas gerais em três regiões da Inglaterra, sendo elegíveis paciente com 18 anos ou mais, diagnóstico de SII na atenção primária de qualquer subtipo, atendendo aos critérios de Roma IV, sem melhora com tratamentos de primeira linha (mudanças na dieta e estilo de vida, consumo de fibras solúveis, antiespasmódicos, laxantes ou antidiarreicos), com sintomas ativos (pontuação ≥ 75 no Score de gravidade de SII).

Os candidatos elegíveis foram contactados por carta ou em consulta médica e os que desejaram participar do estudo, deviam atender os critérios de inclusão:

• Hemograma sem alterações;
• Proteína C reativa dentro dos valores de referência;
• Anticorpos antitransglutaminase tecidual negativos;
• Ausência de histórico de ideação suicida;
• Capacidade de preencher questionários, avaliações de ensaios e fornecer consentimento informado por escrito;
• Uso de contraceptivos eficazes, em caso de mulheres em idade fértil.

Os participantes foram randomizados (1:1) em dois grupos e acompanhados durante seis meses.

• Intervenção: amitriptilina oral em dose baixa (10 mg uma vez ao dia), com titulação da dose ao longo de três semanas (até 30 mg uma vez ao dia);
• Controle: Placebo.

O desfecho primário foi melhora dos sintomas da Síndrome do Intestino Irritável, avaliado através do score de gravidade de SII aos seis meses.

Resultados

Durante o período avaliado (18 de outubro de 2019 a 11 de abril de 2022), foram avaliados 463 participantes, com idade média de 48,5 anos, sendo a maioria mulheres (68%).  Dentre eles, 232 receberam amitriptilina e 231 placebo.

Houve diferença significativa na melhora dos sintomas da SII no grupo utilizando amitriptilina (–27,0, IC 95% –46,9 a –7,10; p= 0,0079).

A descontinuidade do tratamento antes dos seis meses ocorreu da seguinte forma:

• Intervenção (amitriptilina): 46 participantes (20%) descontinuaram amitriptilina, sendo 30 participantes (13%) devido a eventos adversos;
• Placebo: 59 participantes (26%) descontinuaram o placebo, sendo 20 participantes (9%) devido a eventos adversos.

Os principais eventos adversos com amitriptilina são devido a efeitos anticolinérgicos conhecidos. Ao final de seis meses, entre os 166 participantes recebendo amitriptilina, houve:

• Boca seca (54%);
• Sonolência (53%);
• Visão turva (17%);
• Problemas de micção (22%).

Todavia menos de 5% dos eventos foram graves, ocorrendo 5 reações adversas graves (dois no grupo da amitriptilina e três no grupo do placebo) e cinco eventos adversos graves não relacionados à medicação experimental (quatro no grupo de amitriptilina e um no grupo placebo).

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Mensagens práticas

A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é uma condição prevalente, com grande impacto na qualidade de vida dos pacientes, que por muitas vezes não respondem a medidas de primeira linha. O uso de amitriptilina em baixas doses é seguro e eficaz como terapia de segunda linha para esses pacientes.