Algoritmo para abordar a ileíte terminal crônica isolada?

A ileíte terminal crônica isolada é um achado frequente em colonoscopias por diferentes indicações clínicas, podendo se manifestar com erosões, úlceras e nodularidade. Trata-se de um desafio diagnóstico, pois pode decorrer de diferentes etiologias, como etiologias infecciosas como tuberculose, doença de Crohn, uso de antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) e causas inespecíficas. Dentre as causas específicas, a diferenciação entre tuberculose intestinal e doença de Crohn é de suma importância, visto que a terapia imunossupressora e imunobiológica para doença de Crohn pode piorar a evolução da tuberculose intestinal. 

Dessa forma, estratégias para facilitar esse diagnóstico são necessárias. Recentemente, foi publicado na American Journal of Gastroenterology um algoritmo para auxiliar a abordagem diagnóstica na ileíte terminal crônica isolada. 

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Algoritmo para abordar a ileíte terminal crônica isolada?

Métodos

Foram revisados, retrospectivamente, casos de ileíte terminal crônica isolada em um instituto médico em Nova Dehli, Índia, no período entre 2007 e 2022. Através dessa coorte, foi validado um algoritmo diagnóstico previamente proposto (baseado em dados clínicos, endoscópicos e histológicos), assim como o mesmo foi revisado. 

Ileíte terminal crônica isolada foi definida como inflamação isolada no íleo terminal (úlceras superficiais ou profundas, nodularidade ou erosões), com biópsias evidenciando inflamação crônica em paciente com sintomas há mais de 4 semanas e um acompanhamento de mais de 6 meses da colonoscopia índice. 

Achados histológicos específicos para tuberculose intestinal incluem granulomas caseosos; presença de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), geneXpert positivo ou cultura positiva para M. tuberculosis. Enquanto os granulomas não caseosos são específicos para doença de Crohn. 

Envolvimento ileal maior que 3 cm na tomografia foi considerado extenso. 

Resultados

Foram identificados 153 pacientes com ileíte terminal crônica isolada com acompanhamento superior a seis meses, com idade média de 36,9 anos, sendo a maioria do sexo masculina (69,9%).  

O principal sintoma referido foi dor abdominal (75,2%), seguido por perda ponderal (58,8%).  Os achados da colonoscopia revelaram úlceras profundas em 50 pacientes (32,7%) e úlceras superficiais em 103 pacientes (67,3%). A histologia demonstrou achados específicos em apenas 19,2% dos casos.  

Os achados de tomografia evidenciaram espessamento ileal em 60,9% e envolvimento ileal longo em 14,6%. Dos pacientes, 71,2% foram submetidos a tratamento específico para Crohn ou tuberculose intestinal (coorte A), enquanto 28,8% foram tratados sintomaticamente (coorte B).  

Os sintomas clínicos como diarreia, dor abdominal, perda ponderal e sangramento gastrointestinal, assim como alterações laboratoriais como anemia e hipoalbuminemia e achados de imagem como espessamento ileal e envolvimento longo foram significativamente maiores na coorte A, assim como todos os pacientes com úlcera profunda estavam nesse grupo.  Enquanto todos os pacientes da coorte B apresentavam-se com erosões/úlceras superficiais e achados histológicos inespecíficos. 

Entre o grupo com diagnóstico específico (coorte A), 69 pacientes foram diagnosticados com Crohn e 40 com tuberculose intestinal. Sintomas como diarreia e manifestações extraintestinais foram mais frequentes no grupo com doença de Crohn, enquanto dor abdominal foi mais frequente no grupo da tuberculose intestinal. Sintomas como febre, perda ponderal e sangramento nas fezes foram equiparáveis.  

Dentre os achados de tomografia, apenas necrose linfonodal foi mais específica de tuberculose, visto que achados como sinal do pente, envolvimento longo e espessamento ileal foram semelhantes entre os dois grupos. Diante disso, o algoritmo previamente desenvolvido (avaliando profundidade das úlceras, achados histológicos e sintomas clínicos) foi avaliado nessa coorte de 153 pacientes, com valor preditivo positivo (VPP) de 84,1% (IC 95% 66,2 – 92,2%) e valor preditivo negativo (VPN) de 82,8% (IC 95% 66,2% – 92,2%). 

Foi então proposto um algoritmo revisado, incluindo dados de imagem transversal e utilizando critérios maiores e menores: 

Diante de uma ileíte terminal crônica isolada, deve se avaliar: 

• Profundidade da úlcera: Profunda x superficial; 
• Em caso de úlcera superficial, a histologia é específica ou inespecífica? 
• Em caso de histologia inespecífica, o exame de imagem transversal apresenta envolvimento extenso? 
• Exame de imagem sem achados de gravidade, observar sinais de alarme: Existe sangramento nas fezes, anemia ou perda ponderal? 

Ileíte terminal crônica isolada

Dados de anamnese, hemogroma, colonoscopia, biópsias, exame de imagem

Critérios maiores

• Sangramento gastrointestinal;
• Características específicas na histologia (granulomas, BAAR/ cultura/ PCR positivos);
• Úlceras profundas na colonoscopia
• Envolvimento de segmento longo ou presença de linfonodos necróticos na tomografia.

Critérios menores 

• Perda de peso 
• Anemia.
• Perda de peso 
• Anemia
• Perda de peso 
• Anemia.

 

ACHADOS	PROBABILIDADE DE DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO
2 ou mais critérios maiores	100%
1 critério maior	100%
1 critério menor	65,6%
Nenhum critério	3,2%

A presença dos critérios maiores foi altamente preditiva para um diagnóstico específico (100%), enquanto a ausência de todos os critérios maiores e menores foi altamente sugestiva de quadros inespecíficos (96,9%). O modelo proposto apresentou VPP 90,7% (IC 85,4 – 94,2%), VPN 94,3% (IC 95% 80,5 – 98,5%).  

Em relação aos 44 pacientes não especificamente tratados, 34 foram submetidos a acompanhamento a longo prazo. Desse, 14 tiveram achados semelhantes na colonoscopia de follow up; 10 tiveram uma primeira colonoscopia de follow up normal e 4 tiveram uma segunda colonoscopia de follow up normal; 6 não foram submetidos a nova colonoscopia. Todos apresentaram melhora sintomática, sem novas queixas.  

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Mensagens práticas  

O estudo apresenta algumas limitações como ser um estudo retrospectivo e sem validação externa, contudo apresenta uma ferramenta útil para o discernimento de casos de ileítes específicas e inespecíficas na prática clínica.