Abordagem endoscópica da estenose colônica: recomendações da ASGE

As estenoses colônicas representam um desafio clínico frequente na prática do endoscopista e do cirurgião. As técnicas de abordagem endoscópica têm se desenvolvido exponencialmente, ao mesmo tempo em que os novos tratamentos oncológicos trazem novos elementos a serem considerados em cada caso. A obstrução intestinal está presente em cerca de 10% dos pacientes com câncer colorretal (CCR) e acomete parcela relevante de pacientes com doença de Crohn, diverticulite e pós-operatórios diversos.

A decisão entre abordagem endoscópica e abordagem cirúrgica continua complexa, impactando de forma. Em 2026, a American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) publicou uma diretriz atualizada que substitui o documento de 2010 e consolida evidências acumuladas ao longo de 15 anos sobre o manejo endoscópico das estenoses benignas e malignas do cólon.

Por que a obstrução colônica maligna exige decisão rápida e estruturada

A obstrução colônica por CCR configura muitas vezes uma urgência cirúrgica com alta morbimortalidade operatória quando tratada exclusivamente pela via convencional. A fisiopatologia da obstrução em alça fechada, com risco progressivo de isquemia e perfuração proximal, justifica a necessidade de protocolos estruturados que definam quando e como intervir por via endoscópica.

A ASGE reconheceu que, desde a diretriz anterior, dezenas de ensaios clínicos randomizados (ECRs) e meta-análises foram publicados, tornando a atualização necessária. A nova diretriz abrange cinco domínios: avaliação inicial, obstrução maligna ressecável, obstrução maligna irressecável, obstrução por neoplasia extracolônica e estenoses benignas.

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Como a ASGE construiu as evidências desta diretriz

O documento foi elaborado pelo Standards of Practice Committee (SOP) da ASGE seguindo o framework GRADE. Seis perguntas no formato PICO foram definidas a priori, com síntese de evidências por meta-análise e avaliação da certeza dos desfechos.

O documento passou por revisão externa pelo GIE Editorial Board e ficou disponível para comentário público por 30 dias, entre setembro e outubro de 2025. As questões não abrangidas pelo GRADE completo foram respondidas por revisão narrativa e consenso de painel.

Stent como ponte para cirurgia no câncer colorretal ressecável 

A ASGE sugere o uso de stent metálico autoexpansível (SEMS) não recoberto como ponte para cirurgia eletiva (bridge to surgery, BTS) em pacientes com obstrução colônica por CCR potencialmente ressecável, quando tecnicamente viável (recomendação condicional, evidência de baixa qualidade).

A meta-análise incluiu 8 ECRs com 665 pacientes. Em comparação com a cirurgia de emergência, o SEMS como BTS aumentou a taxa de anastomose primária (OR 2,35; IC95% 1,47-3,76), reduziu a necessidade de estoma permanente (OR 0,51; IC95% 0,34-0,76) e diminuiu eventos adversos pós-operatórios (OR 0,44; IC95% 0,23-0,85). Mortalidade em 60 dias e sobrevida em três anos foram similares entre os grupos.

O dado de maior atenção foi a associação do SEMS com maior recorrência oncológica (OR 1,84; IC95% 1,05-3,22), com índice de fragilidade de 2 e certeza de evidência muito baixa. Esse risco deve ser discutido com o paciente no consentimento informado, e considerado em relação ao benefício da redução de estoma permanente.

Quando o tumor não é ressecável: stent paliativo ou cirurgia?

Em pacientes com CCR irressecável, recomenda-se o SEMS paliativo sobre a cirurgia paliativa (recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa). A análise incluiu 5 ECRs e 12 estudos observacionais (n=1.435).

O stent paliativo reduziu a taxa de estoma permanente (OR 0,15; IC95% 0,08-0,28), diminuiu eventos adversos (OR 0,56; IC95% 0,36-0,89) e encurtou o tempo de internação (diferença média de -4,85 dias). A mortalidade em 30 dias foi similar entre os grupos.

Um ponto de atenção específico diz respeito ao bevacizumabe. O inibidor de VEGF pode estar associado ao maior risco de perfuração relacionada ao stent, e a diretriz recomenda decisão compartilhada entre endoscopista, cirurgião e oncologista nesse cenário.

Stent colônico na obstrução por neoplasia extracolônica apresenta sucesso clínico de apenas 74%

Neoplasias extracolônicas, como câncer ovariano, prostático, peritoneal e linfoma, também podem causar obstrução colônica. Não há ECRs comparando  stent  com cirurgia nesse cenário.

A evidência indireta reúne 8 estudos observacionais (n=1.048). O sucesso técnico do SEMS para ECM foi de 89% e o clínico, de 74%, com taxa de falha clínica significativamente maior do que em (OR 2,88; IC95% 1,58-5,25).

A diretriz recomenda individualização da conduta com base na biologia tumoral, expectativa de vida, características da estenose e discussão multidisciplinar.

Stent recoberto ou não recoberto: o que a evidência indica

Para obstrução maligna por CCR, a ASGE sugere o SEMS não recoberto em detrimento do stent recoberto (recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa a baixa). Com base em 1 ECR e 9 estudos observacionais (n=753), o não recoberto demonstrou maior patência (diferença média de 18,5 dias), menor necessidade de reinserção (OR 0,38) e menos eventos adversos globais (OR 0,57).

O stent recoberto pode ser considerado em neoplasias potencialmente curáveis por quimioterapia ou radioterapia, pela maior facilidade de remoção.

Estenoses benignas do cólon pedem uma abordagem diferente

Para estenoses benignas não inflamatórias sintomáticas, a ASGE sugere a dilatação endoscópica com balão (DEB) como primeira linha sobre o stent (recomendação condicional, evidência de qualidade muito baixa). Meta-análise de 17 estudos de braço único mostrou menor sucesso clínico com SEMS (56% vs. 88%) e maior taxa de eventos adversos (39% vs. 4%), impulsionados principalmente pela migração do stent (28%).

Para estenoses anastomóticas curtas (<15 mm) refratárias à DEB, os stents de aposição luminal (LAMS) são uma alternativa, com ressalva de taxa de migração ainda elevada (46%). Na doença de Crohn, o único ECR disponível confirmou superioridade da dilatação endoscópica sobre o stent, com sucesso clínico em 1 ano de (80% vs. 51%).

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O que muda na prática com a diretriz ASGE 2026

A diretriz consolida uma hierarquia terapêutica clara: SEMS não recoberto como abordagem de preferência para obstrução maligna ressecável e irressecável; dilatação por balão (DEB) como ponto de partida nas estenoses benignas curtas; LAMS e estricturotomia endoscópica como alternativas para casos refratários.

A estricturotomia pode ser considerada para estenoses benignas curtas (< 3 cm) refratárias à DEB, quando há expertise técnica disponível, com atenção ao risco aumentado de sangramento pós-procedimento.

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.