Residência Médica: qual impacto de médicos em formação no atendimento?

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Independente do serviço ao qual a figura do residente/especializando está vinculada, este apresenta uma dicotomia entre a prestação de um serviço de máxima qualidade e a necessidade de ensinamento de uma nova especialidade a um médico na Residência Médica.

Vários estudos vêm sendo produzidos para identificar o quanto a presença destes médicos em formação impacta na qualidade de cada tipo de especialidade, seja de forma positiva ou negativa, sempre se preocupando em oferecer o melhor resultado e bem-estar ao paciente.

Como o paciente encara o médico na Residência Médica?

Principalmente em países como nos Estados Unidos as preocupações são das mais variadas, as quais variam desde a rejeição do paciente em não ser atendido por um profissional em formação, até no índice de mortalidade e complicações associadas à presença de residentes em procedimentos (Um terço dos pacientes não desejavam ter residentes envolvidos em qualquer parte de sua cirurgia, e a maioria dos pacientes restantes preferia que os residentes participassem apenas de procedimentos pequenos).

Um dos artigos¹ a serem discutidos comparou a presença ou não do residente na sala de cirurgia, as possíveis complicações associadas aos procedimentos e o desfecho dos pacientes. Em uma análise univariada, a presença de residentes na sala de cirurgia foi associada a taxas significativamente maiores de complicações gerais, cirúrgicas e médicas. Além disso, a coorte de residentes apresentou uma taxa maior de reoperação e mortalidade.

Porém, quando se fez a análise de regressão, a participação dos residentes correlacionou-se com um risco aumentado, mas não estatisticamente significativo de complicações gerais, cirúrgicas e médicas, assim como no índice de reoperação e mortalidade. Análise multivariada também resultou em uma diminuição substancial na razão de chances para os mesmos eventos supracitados no grupo em que os residentes participaram.

Impacto dos médicos em formação no atendimento

A partir dos resultados obtidos e ao realizar confrontação com outros estudos, devemos discutir os vieses que podem tendenciar esse tipo de estudo, o que impacta diretamente na realidade de casa serviço. Um aumento dos achados na literatura atual converge no conceito de que a participação dos residentes durante os procedimentos cirúrgicos é geralmente segura. Morgan et al analisaram 355 casos de pequenos aneurismas não rotos intracranianos abordados em um estudo unicêntrico, demonstrando que a participação dos residentes não resultou em aumento de complicações.

Um estudo semelhante de 299 casos de reparação de aneurisma intracraniano demonstrou que o procedimento pode ser delegado com segurança aos formandos com supervisão cuidadosa, sem comprometer os resultados cirúrgicos. Neal et al. investigaram 28 procedimentos de fusão intersomática lombar transforaminal minimamente invasiva realizados por um único residente e sugeriram que esse procedimento pode ser realizado com segurança em um ambiente de treinamento.

Muitos vieses podem ser levantados, além do viés intrínseco a um estudo ao utilizar um banco de dados e de forma retrospectiva, dentre eles os mais importantes são a não uniformização dos grupos e a tendência de haver maior complexidade e casos mais raros em hospitais de ensino onde os residentes trabalham, comparativamente a hospitais que não possuem esse cunho.

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O proxy para a complexidade do procedimento, foi 25,2% maior na coorte de envolvimento de residentes em comparação com a coorte não residente, o que pode estar associado à maior complexidade dos casos abordados nos hospitais-escola, do quem em hospitais terciários. Outro fator importante ao se analisar os grupos é a gravidade do quadro atribuída aos pacientes em cada grupo, pois um estudo de Boakye et al. com 1560 casos de corpectomia, demonstrou que uma escore ASA maior que 3 estava significativamente associada à mortalidade pós-operatória.

Da mesma forma, Cornu et al. relataram que um escore ASA classe 3 foi um preditor significativo (p <0,001) para desfechos cirúrgicos piores para meningioma intracraniano em pacientes idosos. Ao se utilizar o banco de dados, American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) não se pode capturar a extensão de participação do residente em cada caso, e o ano da residência em que pertencia o residente que participou do procedimento cirúrgico, assim como vários outros dados específicos a especialidade neurocirúrgica.

Embora o banco de dados capte mais de 240 variáveis ​​clínicas de 10 diferentes especialidades cirúrgicas, alguns resultados pós-operatórios pertinentes à neurocirurgia (ou seja, taxa de vazamento no de líquor, paralisia da musculatura frontal ou outras complicações neurológicas menores) não são capturados. No entanto, esta base de dados multicêntrica representa mais de 300 tipos de procedimentos neurocirúrgicos, o que beneficia grandemente a validade externa do estudo em questão.

Outro estudo² utilizando o mesmo banco de dados conseguiu correlacionar de forma estatisticamente significativa que a participação de residentes não está associada a eventos adversos no pós-operatório, reoperação ou tempo prolongado de permanência internado após craniectomia para ressecção de tumor cerebral. Além disso, o envolvimento de residentes não foi um fator de risco para nenhum evento adverso avaliado e foi associado à redução da incidência de tempo prolongado de internação (OR 0,68; IC 95% [0,54-0,86] P = 0,001) e infecção do trato urinário (OR 0,63; IC 95% [0,40-0,98] P = 0,038) na abordagem de tumores supratentoriais.

Conclusão

Podemos concluir que, por mais que possa haver diferença entre o tratamento oferecido por um neurocirurgião experiente e um em aperfeiçoamento, estes são um componente fundamental ao sistema de saúde público e privado, fornecendo serviços inestimáveis para centros médicos acadêmicos e pacientes. Aos analisar os dados oriundos do ACS-NSQIP, pode-se descobrir que a maioria das diferenças nas taxas de complicações observadas com o envolvimento do residente é atribuível a outros fatores de confusão, e que a participação dos residentes não é estatisticamente significativa, um preditor independente da taxa de complicação nos 30 dias após procedimento.

O treinamento em altos níveis durante a Residência Médica não só qualifica o médico, como também melhora o atendimento oferecido por cada serviço e reduz as complicações pós-operatórias.

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Referências:

1. Lim S, Parsa AT, Kim BD, Rosenow JM, Kim JYS. Impact of resident involvement in neurosurgery: an analysis of 8748 patients from the 2011 American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program database. J Neurosurg [Internet]. 2015 [cited 2018 Oct 20];122(4):962–70. Available from: http://thejns.org/doi/10.3171/2014.11.JNS1494
2. Lakomkin N, Hadjipanayis CG. Resident participation is not associated with postoperative adverse events , reoperation , or prolonged length of stay following craniotomy for brain tumor resection. 2017;