Testes moleculares para nódulos de tireoide: como estamos?

É de grande incômodo no âmbito da Endocrinologia quando a análise de uma punção aspirativa por agulha fina (PAAF) de nódulo tireoidiano vem com um resultado “indeterminado”, ou seja, as categorias Bethesda III e IV. Muitas das vezes, o médico endocrinologista precisa solicitar uma nova PAAF ou até mesmo encaminhar o paciente para cirurgia. A chegada dos testes moleculares traz uma nova oportunidade de avaliação dos nódulos tireoidianos com PAAFs de significado indeterminado.

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Recentemente, foi lançada uma grande revisão sobre esse tema de notável relevância clínica. Segue abaixo um breve resumo da mesma. 

Antes de nos aprofundarmos

Os nódulos tireoidianos são extremamente comuns e o impacto clínico dos mesmos consiste em excluir malignidade, avaliação de produção hormonal dos nódulos e presença de sintomas compressivos. 

Quando o objetivo é excluir malignidade, a PAAF ainda é o padrão-ouro, porém 25% das amostras podem ser categorizadas como “indeterminadas”, ou seja classe III de Bethesda ( atipia de significado indeterminado) ou classe IV de Bethesda (neoplasia folicular). 

Até a década passada, os nódulos com essas classificações eram submetidos a nova PAAF ou então encaminhados à cirurgia, porém o surgimento dos testes moleculares trouxe uma nova janela de oportunidade diagnóstica e até mesmo terapêutica. 

Sendo assim, os testes moleculares podem ser indicados para nódulos Bethesda III e IV com o intuito de melhor avaliar o risco de malignidade e encaminhar à cirurgia com maior acurácia diagnóstica prévia.

Como fazer esta avaliação?  

A proposta é de que a avaliação de tais nódulos deva incluir a história pessoal de radiação cervical, histórico familiar positivo para câncer de tireoide, características ultrassonográficas (ACR-TIRADS) ou estratificação de risco da ATA, avaliação citológica e dosagem dos níveis de calcitonina.  Dessa maneira, em caso de nódulos TIRADS 3 ou 4, os testes moleculares podem ser bem indicados. 

Os testes moleculares podem ser categorizados em “classificadores” e “marcadores”.  

Até o momento, os testes que temos disponíveis são: Afirma Genomic Sequencing Classifier (GSC; Vercyte, Inc, San Francisco, CA, USA), Mir-Thype (ONKOS Diagnostics Moleculars LTDA, Ribeirão Preto, Brasil) e ThyroPrint (GeneproDX, Santiago, Chile) – esses de perfil classificador e os ThyroSeqv3 (CBLPath,Inc Rye Brook, NY and University of Pittsburgh, PA, USA)  e ThyGern/ThyraMIR (InterpaceDiagnostics,LLC,Parsippany,NJ,USA) que são de perfil marcador. 

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 Os testes classificadores apresentam altos valores preditivos negativos (VPN)  e alta sensibilidade, sendo bons para exlcluir malignidade com elevado poder diagnóstico.  Para serem bons, precisam ter VPN >95% e sensibilidade  >86%.  

Já os testes marcadores apresentam elevado valor preditivo positivo (VPP) e alta especificidade, sendo bons para confirmar a malignidade na amostra analisada e a depender do tipo de mutação avaliada, ainda podem auxiliar no prognóstico. Para serem bons, precisam ter VPP >70% e especificidade  >87%.  

O auxílio no prognóstico é muito útil na medida em que podem predizer a agressividade tumoral (risco de recorrência, invasão extratireoidiana e metástases locais ou distantes) e consequentemente, determinar a extensão tireoidiana e necessidade de terapia adjuvante com iodo. 

Terapêutica 

Como forma terapêutica, os testes moleculares são capazes de identificar inúmeros tipos de mutações e assim guiar o tratamento de modo medicamentoso. 

Em suma, os testes moleculares assumem um papel importante no manejo dos nódulos tireoidianos desde o seu diagnóstico, passando pelo prognóstico e melhor abordagem terapêutica.  

Sabemos que ainda há muito a se avançar nesse ramo, porém é essencial que os médicos já se habituem com as alterações moleculares dos cancêres de tireoide e estejam cientes da disponibilidade dos testes para uma melhor prática clínica.