Terapia hormonal na menopausa em situações especiais: novas recomendações

A terapia hormonal na menopausa (THM) deve ser sempre individualizada, e o novo guideline da European Society of Endocrinology (ESE) de 2025 apresenta grupos de mulheres que exigem atenção especial na tomada de decisão. Em mulheres acima de 60 anos, a recomendação é que a continuidade da terapia seja avaliada de forma direcionada, considerando-se o impacto na qualidade de vida, a presença de sintomas vasomotores ou urogenitais persistentes, o perfil de risco que se modifica com a idade e o efeito na saúde óssea. Embora muitas mulheres possam se beneficiar da manutenção da THM após os 60 anos, o guideline reforça que o balanço risco-benefício tende a mudar, especialmente devido ao aumento natural do risco cardiovascular e trombótico com o envelhecimento. Assim, a decisão deve ser compartilhada e revista periodicamente. 

Entre as condições clínicas específicas, a história prévia de tromboembolismo venoso é uma das que mais demanda cautela. A THM não é absolutamente contraindicada nesses casos, mas só deve ser utilizada após análise cuidadosa de risco-benefício. Caso seja indicada, a recomendação é priorizar o uso de estrogênio transdérmico em baixa dose, pois esse formato está associado a menor impacto no risco de trombose quando comparado ao estrogênio oral, reduzindo o risco de recorrência de eventos tromboembólicos. 

No caso de mulheres com hipertensão controlada, o guideline afirma que a terapia hormonal pode ser utilizada, preferencialmente na via transdérmica. Entretanto, a THM não deve ser iniciada na vigência de hipertensão não controlada, sendo fundamental a estabilização pressórica prévia. Já na mulher com diabetes bem controlado, a terapia hormonal não é considerada contraindicação e pode inclusive trazer efeitos metabólicos positivos, desde que escolhida a via transdérmica. Outro grupo que merece atenção é o das mulheres com enxaqueca, especialmente aquelas com aura. Nessas situações, o estrogênio por via transdérmica novamente é o preferido. É importante salientar que a enxaqueca não contraindica a THM, mas exige cuidado na escolha da formulação, início gradual de dose e monitorização clínica. 

Quando se trata de câncer hormônio-dependente, o guideline é mais restritivo. Para mulheres com história de câncer de mama, a recomendação é que a terapia hormonal sistêmica não seja utilizada, em função do risco de recorrência. Ainda assim, reconhece-se que sintomas geniturinários podem ser muito incômodos, e nesses casos, baixas doses de estrogênio vaginal podem ser consideradas quando terapias não hormonais forem ineficazes, sempre com cautela e após discussão conjunta com a paciente e com o oncologista. Já no contexto de câncer de endométrio, a diretriz sugere que a THM pode ser considerada em mulheres com história de doença em estágio inicial e que estejam livres de doença, após avaliação individualizada. Da mesma forma, o histórico de câncer de ovário não é visto como um fator determinante isolado para contraindicar a THM, e o guideline orienta que a decisão leve em conta o subtipo do tumor. 

Por fim, o guideline destaca que a terapia hormonal deve ser utilizada de forma personalizada, avaliando não apenas sintomas, mas também contexto clínico, história oncológica e o risco cardiovascular e trombótico de cada mulher.