Terapia hormonal na menopausa e risco de câncer de mama

O câncer de mama é a principal preocupação entre as mulheres que desejam iniciar o tratamento do climatério/menopausa com terapia de reposição hormonal (TRH). Essa terapia quando bem indicada é uma das estratégias, mas efetivas no alívio dos sintomas climatéricos. 

Baseado na relevância do tema, recentemente a revista The Lancet publicou uma revisão sobre o tratamento hormonal da menopausa e o risco de câncer de mama. Vamos ver o que temos de informação relevante. 

Introdução 

O câncer de mama é um dos mais prevalentes entre as mulheres a nível mundial, representando 14,1% de mortalidade por câncer seguindo apenas atrás do câncer de pulmão. Fatores reprodutivos estão associados a maior risco, com o aumento da prevalência acompanhando a idade reprodutiva. 

Sendo assim, especula-se que pacientes expostas a mais tempo de TRH estão com risco aumentado. 

Antes de qualquer tratamento para climatério e menopausa é importante avaliar o risco individual de cada paciente para câncer de mama. A presente revisão buscou analisar os principais ensaios clínicos randomizados (ECRs) e metaanálises para tentar elucidar o risco de câncer de mama e o tratamento de menopausa com TRH. 

O que os estudos observaram: 

O aumento do risco de câncer de mama associado à TRH foi maior nas pacientes expostas a mais tempo e em uso de terapia combinada (estrogênio e progesterona) e diminui após a cessação da TRH. O risco foi nulo ou insignificante nas pacientes apenas em uso de estrogênio.  

Já em relação à progesterona, a progesterona micronizada e a didrogesterona foram associadas a menor risco quando comparadas com progestinas sintéticas. 

Quanto aos tipos de câncer de mama associados à TRH, os mais observados foram do tipo luminal A e luminal B. 

A testosterona na mulher é sempre muito polêmica e na maioria dos países não é aprovada como forma de tratamento de sintomas climatérios a não ser na suspeita do Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo. Sua relação com câncer de mama é complexa e pode estar associada ao fato de que alguns tipos de câncer podem expressar receptores andrógenos. 

Quais são os principais fatores de risco para Câncer de Mama? 

Os fatores de ALTO RISCO são: 

• MutaçãoBRCA, familiares de primeiro grau com câncer de mama pré-menopausa sem mutação, 
• Biópsia com hiperplasia atípica, Câncer lobular in situ, Câncerductal in situ; 
• Radioterapia torácica em pacientes jovens;
• Aumento da densidade mamária pela categoria BIRADS.

Os fatores de RISCO INTERMEDIÁRIO são: 

• Menarcaantes dos 13 anos, 
• Menopausa tardia após os 51 anos;
• Primeiragestação tardia após os 35 anos; 
• Obesidade pós menopausa;
• Densidade mamária aumentada;
• Síndrome Metabólica e Diabetes;
• Álcool, Tabagismo, Sedentarismo e poluição.

Fatores protetores: 

• Baixa densidade mineral óssea,
• Tempo prolongado de amamentação;
• Multiparidade;

Como abordar a menopausa de acordo com o risco? 

O objetivo do tratamento é aliviar os sintomas considerando a severidade dos mesmos, efeitos em qualidade de vida, idade, presença de comorbidades e análise risco cardiovascular, de câncer de mama e de osteoporose. Sendo assim, um breve resumo de como deve ser a abordagem: 

• Baixo Risco:Terapia combinada de Estrogênio e Progesterona ou apenas estrogênio se a paciente for histerectomizada, 
• Risco intermediário:Terapia combinada de Estrogênio e Progesterona ou apenas estrogênio se a paciente for histerectomizada pelo menor tempo possível para alívio dos sintomas; 
• Alto Risco:TRH não deve ser a primeira linha de tratamento, devendo-se buscar alternativas não hormonais. 

Conclusão/Mensagem Prática: 

O risco de câncer de mama em mulheres que consideram a TRH permanece complexo. A maioria das fontes de alta qualidade baseadas em grandes ECRs demonstraram baixo risco quando a terapia é apenas com estrogênio e aumento do risco quando a terapia é combinada à progesterona. 

Também não há estudos que comprovem segurança da TRH em mulheres que já apresentaram câncer de mama. 

Os riscos relativos apresentados na presente revisão trazem luz à grande questão: cada paciente deve ser individualizada, tendo em vista análise de seu risco pessoal para câncer de mama, presença ou não de contra-indicações e preferências pessoais.  

Sendo assim, cada mulher deverá ter o melhor tratamento adequado para enfrentar essa fase tão desafiadora da vida feminina da melhor maneira possível.