Diversas diretrizes recomendam os inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2) ou os agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon (aGLP1) como terapia de primeira linha pacientes com diabetes tipo 2, principalmente em pacientes com comorbidades cardiovasculares e renais, considerando os benefícios encontrados nos diversos ensaios clínicos. Como possuem mecanismos de ação diferentes, acredita-se que a terapia combinada proporcionaria benefícios adicionais, um ponto que não foi abordado nos estudos. A Sociedade Brasileira de Diabetes sugere que a terapia combinada “pode ser considerada” para pacientes em com alto ou muito alto risco de doença cardiovascular aterosclerótica por estar associada a um menor número de eventos CV e à diminuição da mortalidade por todas as causas.
Ensaios clínicos anteriores já avaliaram a combinação entre as duas classes. No estudo SUSTAIN9, a semaglutida foi adicionada ao esquema terapêutico de pacientes com diabetes em uso prévio de iSGLT2. A combinação levou a redução adicional de 1,4% na HbA1c e de 3,8kg de peso. Porém nenhum estudo avaliou diretamente a associação em relação aos desfechos cardiovasculares e renais.
Uma nova meta-análise, publicada na revista Lancet Diabetes, aponta melhorias importantes nos resultados cardíacos e renais com iSGLT-2, independentemente do uso de aGLP-1. Foram incluídos dados de 12 ensaios randomizados e controlados por placebo, envolvendo 72.000 pacientes com diabetes. Destes, 4% estavam em uso de agonistas do GLP-1, gerando um grupo de 3000 indivíduos. Os iSGLT-2 (vs. placebo) foram associados a um risco significativamente menor de eventos cardiovasculares (HR, 0,89), hospitalização por insuficiência cardíaca ou morte relacionada a doenças cardiovasculares (HR, 0,77), progressão da doença renal crônica (HR, 0,67) e declínio mais lento da taxa de filtração glomerular (em 30%); o benefício foi semelhante independentemente do uso de aGLP-1 no início do estudo.
Os resultados reforçam que os benefícios cardiometabólicos dos inibidores do SGLT-2 são independentes da terapia com agonistas do GLP-1. A análise sugere que os efeitos destas classes de medicamentos podem complementar-se, embora não sejam suficientes para provar um efeito aditivo. Seguimos a recomendação de priorizar a associação nos casos de maior risco cardiovascular, embora diante da grande potência no controle glicêmico, sem episódios de hipoglicemia e dos benefícios no controle do peso, sua utilização tem racional suficiente para uso sempre que possível.
Autoria
Luciano de França Albuquerque
Graduação em medicina pela Universidade Federal do Vale do São Francisco • Residência em Clínica Médica pelo Hospital Regional de Juazeiro – BA • Residência em Endocrinologia e Metabologia pelo Hospital das Clínicas da UFPE • Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia • Médico Endocrinologista no Hospital Esperança Recife e Hospital Eduardo Campos da Pessoa Idosa
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