Supressão do TSH em pacientes com carcinoma diferenciado de tireoide

As novas diretrizes da American Thyroid Association (ATA) de 2025 para pacientes adultos com carcinoma diferenciado de tireoide diferenciado (DTC) fornecem orientações atualizadas sobre a supressão do TSH no seguimento destes pacientes, enfatizando a individualização do tratamento com base no risco inicial e na resposta do paciente baseada na estratificação dinâmica. 

A supressão do TSH teria como objetivo reduzir o risco de recorrência ou a progressão da doença, uma vez que as células do DTC expressam o receptor de TSH e respondem à sua estimulação, aumentando a expressão de diversas proteínas tireoespecíficas (como a tireoglobulina e a NIS) e a taxa de crescimento celular. Historicamente, doses suprafisiológicas de levotiroxina (LT4) eram usadas para manter o TSH suprimido abaixo dos limites da normalidade laboratorial, visando diminuir o risco de recorrência ou a taxa de progressão da doença. As recomendações específicas sobre a supressão do TSH são as seguintes: 

Individualização da Decisão de Supressão: 

• A decisão de iniciar a supressão de TSH para níveis abaixo do intervalo de referência deve ser individualizada, considerando os benefícios potenciais versus os riscos. 

• Pacientes com doença de alto risco podem se beneficiar mais de um TSH na faixa subnormal do que aqueles com doença de baixo risco. 

Anteriormente, a classificação do risco de recidiva determinava o alvo inicial do TSH. Na nova diretriz, esse alvo deve ser definido após a avaliação da resposta ao tratamento inicial, usando a estratificação dinâmica 6 a 12 meses após a primeira intervenção (cirurgia, com ou sem radioiodo). Nesse período, a indicação é manter o TSH dentro da faixa normal, só indicando supressão para casos com evidência de doença metastática.  

Duração e Reavaliação da Supressão de TSH: 

– A supressão de TSH a longo prazo não é sugerida para pacientes com doença de baixo ou intermediário risco que não apresentem evidências de recorrência bioquímica ou estrutural. 

• Os riscos e benefícios da supressão de TSH e as metas de TSH devem ser reavaliados ao longo do tempo. 

• Estudos sobre o papel da supressão de TSH no manejo do DTC têm limitações, como tamanho amostral pequeno, baixas taxas de eventos e variabilidade no tempo de seguimento e gravidade da doença. Os achados são mistos quanto a quais pacientes devem receber supressão de TSH e o grau ideal de supressão. 

• Um pequeno ensaio clínico randomizado com pacientes com carcinoma papilífero de tireoide (CPT) que receberam LT4 para suprimir o TSH versus aqueles com TSH mantido na faixa normal não mostrou diferença significativa na sobrevida livre de doença. A maioria desses pacientes não foi submetida a tireoidectomia total ou RAI. 

• Estudos retrospectivos em pacientes submetidos a lobectomia para doença de baixo risco não encontraram diferença nas recorrências em diferentes faixas de TSH. No entanto, um estudo retrospectivo em pacientes com CPT de baixo ou intermediário risco após lobectomia identificou o nível de TSH em 1 ano como um fator de risco independente para recorrência, com maior frequência de recorrência em TSH >1,85 mIU/L. 

• Uma revisão sistemática e meta-análise de 2024 não encontrou diferenças significativas na sobrevida livre de progressão, sobrevida livre de doença ou sobrevida livre de recidiva entre os grupos com e sem supressão de TSH para DTC de risco intermediário e alto. 

Metas de TSH para pacientes submetidos a lobectomia: 

A decisão de evitar a reposição hormonal é um fator decisivo para alguns pacientes que escolhem a lobectomia em vez da tireoidectomia total.  

A diretriz anterior recomendava manter TSH entre 0,5–2,0 mIU/L nesses pacientes. Usando como meta um TSH no intervalo normal, cerca de 70-80% dos pacientes submetidos a lobectomia podem evitar a suplementação de hormônio tireoidiano. No entanto, se a meta de TSH for 0,5–2,0 mIU/L, apenas 20–30% poderiam evitar a suplementação. 

Diante do baixo risco de recidiva e da falta de evidências que apontem benefício em um alvo mais restrito, a diretriz recomenda manter o TSH dentro da faixa de referência laboratorial em pacientes submetidos a lobectomia. 

Metas de TSH na Vigilância Ativa: 

Os dados sobre a associação entre os níveis de TSH e o crescimento tumoral em microcarcinomas papilíferos durante a vigilância ativa são conflitantes. Alguns estudos não encontram associação, enquanto outros sugerem que níveis mais elevados de TSH podem estar ligados à progressão da doença. 

Diante do baixo risco de progressão e da falta de evidências que apontem benefício em um alvo mais restrito, a diretriz recomenda manter o TSH dentro da faixa de referência laboratorial em pacientes submetidos a vigilância ativa. 

Riscos da Supressão Agressiva de TSH: 

É crucial equilibrar os benefícios da supressão de TSH com seus riscos potenciais, que incluem: 

• Fibrilação atrial e AVC, especialmente em pacientes mais velhos. 

• Aumento do risco de mortalidade cardiovascular. 

• Osteoporose e fraturas, principalmente em mulheres pós-menopausa. 

Comorbidades como fibrilação atrial e osteoporose devem ser consideradas no processo de tomada de decisão, evitando a supressão de TSH nesses casos. 

Conclusão e mensagem prática 

Em resumo, as diretrizes de 2025 enfatizam uma abordagem personalizada para a supressão de TSH, adaptando-a ao perfil de risco individual do paciente e à resposta à terapia, sempre considerando os potenciais efeitos adversos dos níveis subnormais de TSH. As evidências atuais recomendam manter um nível de TSH dentro da faixa de normalidade para a maioria dos pacientes, apontando para a importância da reavaliação contínua e da comunicação transparente com o paciente sobre os riscos e benefícios envolvidos.