Recomendações sobre segurança endometrial durante terapia hormonal da menopausa

No final de 2025, a International Menopause Society publicou novas recomendações sobre a terapia hormonal da menopausa (THM). Entre as várias abordagens, os autores também focaram na segurança endometrial das mulheres em uso da THM e na conduta a ser adotada diante da presença de sangramentos uterinos inesperados.  

A segurança endometrial em mulheres em uso da THM depende tanto da adequada prescrição hormonal quanto da avaliação individual de fatores de risco. A otimização de fatores modificáveis, como índice de massa corporal elevado e diabetes mellitus, reduz episódios de sangramento uterino não programado e o risco de câncer de endométrio. Além disso, a adesão rigorosa ao esquema prescrito — incluindo dose, via, regularidade e tempo de uso do estrogênio e do progestagênio — é fundamental para garantir proteção endometrial adequada. 

Em mulheres com útero, recomenda-se obrigatoriamente o uso mensal de progestagênio, em regime sequencial ou contínuo, em dose proporcional à do estrogênio. Nos esquemas sequenciais, deve-se assegurar um mínimo de 10 dias por ciclo de noretisterona ou acetato de medroxiprogesterona, ou 12 dias de didrogesterona ou progesterona micronizada. O uso de progestagênio por períodos inferiores ao recomendado associa-se a maior risco de hiperplasia e câncer endometrial, risco que aumenta conforme a dose estrogênica e a duração da exposição. 

A progesterona micronizada, quando utilizada de forma sequencial e em doses adequadas, não parece aumentar o risco de câncer endometrial, embora haja evidência limitada para uso além de cinco anos. Mulheres pós-menopausadas amenorreicas em uso de THM combinada contínua, em dose padrão, apresentam risco de câncer endometrial inferior ao de mulheres da mesma idade não usuárias de THM. Recomenda-se que mulheres em uso de esquema sequencial após os 45 anos migrem para o regime contínuo combinado após cinco anos de tratamento ou até os 54 anos de idade (o que acontecer primeiro). 

Em situações que exigem doses elevadas de estrogênio, deve-se informar que há dados limitados sobre a dose ideal de progestagênio necessária para proteção endometrial, sendo recomendadas doses proporcionalmente mais altas. O dispositivo intrauterino de levonorgestrel 52 mg (DIU-LNG) oferece proteção endometrial eficaz por até cinco anos, inclusive com estrogênios em doses altas, desde que esteja corretamente posicionado. Em casos de mau posicionamento ou sintomas associados, recomenda-se sua substituição. 

O sangramento uterino não programado em usuárias de THM exige avaliação sistemática, considerando fatores de risco individuais para câncer endometrial, padrão do sangramento e tipo de esquema hormonal. Exame físico, citologia cervical, investigação de infecções do trato genital inferior e ultrassonografia transvaginal constituem a avaliação inicial. Na ausência de fatores de risco, o risco global de câncer endometrial tende a ser menor do que em não usuárias, podendo-se priorizar ajustes do progestagênio antes de investigação invasiva. 

A ultrassonografia transvaginal é o exame inicial de escolha. Em esquemas combinados contínuos, espessura endometrial >4 mm é considerada anormal; nos esquemas sequenciais, a avaliação ideal ocorre após o sangramento de privação, sendo valores >7 mm indicativos de investigação adicional. Persistência do sangramento por mais de seis meses, espessamento endometrial anormal ou visualização inadequada do endométrio indicam avaliação histológica, preferencialmente por biópsia ambulatorial ou histeroscopia, conforme disponibilidade e aceitabilidade. 

Quando identificadas hiperplasia com atipia ou neoplasia endometrial, recomenda-se suspender gradualmente a THM, discutir alternativas não hormonais e encaminhar imediatamente para manejo especializado. Em casos de sangramento persistente com investigação negativa, devem ser considerados ajustes terapêuticos, como redução da dose estrogênica, aumento da dose ou duração do progestagênio, mudança do tipo ou da via de administração (estrógeno por via oral é mais eficaz em induzir amenorreia do que por via transdérmica), uso do DIU-LNG ou, quando necessário, a interrupção da THM, sempre ponderando riscos, benefícios e preferências da paciente.