Pré-diabetes ou resistência à insulina: entenda as diferenças e a conduta clínica

A confusão entre pré-diabetes e resistência à insulina é frequente na prática clínica, inclusive entre profissionais de saúde. Em grande parte, isso ocorre pelo uso impreciso dos termos e pelo desconhecimento da fisiopatologia que antecede o diabetes tipo 2. Embora intimamente relacionadas, essas condições não são sinônimas. Diferenciar corretamente permite intervir mais cedo e reduzir risco cardiometabólico, especialmente pelo risco aumentado de progressão para diabetes tipo 2. 

Para compreender essa diferença, precisamos começar pela resistência à insulina. A insulina atua como uma “chave” que permite a entrada da glicose nas células, principalmente no músculo esquelético, tecido adiposo e fígado. Quando há resistência à sua ação, esses tecidos passam a responder menos ao hormônio, exigindo maiores concentrações circulantes para manter a glicemia normal, ou seja, uma hiperinsulinemia. Fisiopatologicamente, isso envolve resistência periférica nos adipócitos e músculo, além de aumento da produção hepática de glicose. A obesidade, sobretudo com distribuição abdominal, é o principal fator de risco associado a esse processo. 

Enquanto as células β pancreáticas conseguem compensar essa resistência aumentando a secreção de insulina, a tolerância à glicose permanece normal. No entanto, com o tempo, ocorre redução progressiva da massa e da função das células β em decorrência de apoptose aumentada, menor proliferação e desdiferenciação. Inicialmente, perde-se a fase rápida de secreção de insulina, elevando a glicemia pós-prandial. Posteriormente, surge aumento da glicemia de jejum. Esse processo culmina em hiperglicemia persistente que, quando ainda não preenche critérios diagnósticos para diabetes, caracteriza o pré-diabetes. 

O pré-diabetes, portanto, é uma condição definida laboratorialmente. De acordo com a International Diabetes Federation (IDF), trata-se de uma “hiperglicemia intermediária”, que inclui a glicemia de jejum alterada e a intolerância à glicose. A American Diabetes Association (ADA) e a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) adotam o termo pré-diabetes para esses casos. São indivíduos com disglicemia leve, identificada por exames, mas que ainda não atingem critérios diagnósticos de diabetes mellitus. 

Na prática, consideramos pré-diabetes quando encontramos: glicemia de jejum entre 100–125 mg/dL; glicemia de 1 hora no TTGO entre 155–208 mg/dL; glicemia de 2 horas no TTGO entre 140–199 mg/dL; e/ou HbA1c entre 5,7–6,4%. Já a resistência à insulina é essencialmente um diagnóstico clínico, caracterizado por obesidade abdominal, dificuldade para perda ponderal, acantose nigricans e acrocórdons. Não há necessidade de exames laboratoriais específicos para definir sua presença. 

Mas afinal, pré-diabetes e resistência à insulina são a mesma coisa?

Não. A resistência à insulina é a base fisiopatológica, o pré-diabetes é a consequência metabólica detectável por exames. Em termos simples: a resistência à insulina é o mecanismo; o pré-diabetes é o estágio clínico de hiperglicemia leve decorrente desse mecanismo. 

Do ponto de vista clínico, a diferença importa. O pré-diabetes já se associa a maior risco de complicações como retinopatia, neuropatia periférica, disfunção autonômica e albuminúria e, sobretudo, ao aumento do risco cardiovascular. Metanálises demonstram associação entre pré-diabetes e maior mortalidade por todas as causas e por doença cardiovascular. Ou seja, não se trata de uma condição benigna ou meramente transitória. 

Quanto à condução, a intervenção deve ser imediata em ambas as situações. Na resistência à insulina, o foco é mudança de estilo de vida: dieta estruturada, atividade física regular, sono adequado e redução ponderal. No pré-diabetes, a perda de pelo menos 5–7% do peso corporal é capaz de reduzir significativamente a progressão para diabetes tipo 2. A SBD recomenda considerar metformina em adultos com pré-diabetes, especialmente em menores de 60 anos, com IMC ≥35 kg/m², história de diabetes gestacional, síndrome metabólica ou glicemia de jejum acima de 110 mg/dL. Diretrizes mais recentes da ADA também reforçam o papel dos medicamentos para perda de peso, incluindo análogos de GLP-1 e agonistas duais GIP/GLP-1, em pacientes com sobrepeso ou obesidade e alto risco metabólico. 

O acompanhamento deve ser contínuo, pois pacientes com resistência à insulina podem evoluir silenciosamente para pré-diabetes e pacientes com pré-diabetes podem progredir para diabetes tipo 2 em cerca de 25% dos casos em 3 a 5 anos, especialmente se mantiverem excesso de peso e outros fatores de risco. Monitorização periódica da glicemia e abordagem agressiva dos fatores cardiometabólicos são sempre necessárias. 

Em termos práticos, resistência à insulina e pré-diabetes não são sinônimos, mas representam etapas de um mesmo processo fisiopatológico. Identificar precocemente a resistência à insulina, mesmo antes da alteração glicêmica, é uma oportunidade valiosa de intervenção. Esperar o diagnóstico de pré-diabetes para agir é, muitas vezes, perder tempo precioso na prevenção do diabetes e de suas complicações cardiovasculares.