Osteoporose no homem: estudo compara três principais terapias antirreabsortivas

A osteoporose é uma doença caracterizada pela redução da qualidade e da densidade mineral óssea, resultando em aumento da fragilidade óssea e do risco de fraturas. Embora associada às mulheres após a menopausa, a doença também representa um importante problema de saúde pública entre os homens. Cerca de um em cada cinco homens acima dos 50 anos sofrerá uma fratura osteoporótica ao longo da vida, evento associado ao aumento de morbidade, perda funcional e mortalidade. 

Entre as principais opções terapêuticas disponíveis temos os bisfosfonatos e o denosumabe. O alendronato e o ácido zoledrônico têm ação na matriz óssea promovendo inibição da atividade osteoclástica, reduzindo a reabsorção óssea. O denosumabe, por sua vez, é um anticorpo monoclonal que bloqueia o RANKL, um dos principais mediadores da diferenciação e ativação dos osteoclastos. Apesar da ampla utilização dessas medicações, especialmente em mulheres, ainda existem poucos estudos comparativos diretos avaliando sua eficácia em homens. 

A osteoporose masculina pode decorrer tanto do envelhecimento fisiológico quanto de causas secundárias, sendo o hipogonadismo uma das mais frequentes. Além disso, o uso de terapia de privação androgênica em pacientes com câncer de próstata representa um importante fator de risco para perda óssea. Na prática clínica, ainda observamos uma grande lacuna diagnóstica e terapêutica nessa população. Muitos homens somente recebem investigação após uma fratura já estabelecida. O subdiagnóstico continua sendo um dos maiores desafios da área e reforçam a necessidade de estratégias mais ativas de rastreamento e tratamento no sexo masculino. 

Metodologia: 

Para melhor avaliação das opções terapêuticas nessa população, um ensaio clínico randomizado, comparativo e aberto foi conduzido em um único centro, que incluiu 390 homens com osteoporose definida por densitometria ou fratura por fragilidade, incluindo casos de osteoporose secundária ao hipogonadismo relacionado à terapia de privação androgênica para câncer de próstata, acompanhados por 12 meses. Os participantes foram randomizados de forma aleatória para receber denosumabe 60 mg por via subcutânea a cada seis meses, alendronato 70 mg associado a 2.800 UI de vitamina D por via oral semanalmente ou ácido zoledrônico 5 mg intravenoso em dose anual. Além da terapia específica, todos receberam suplementação padronizada com 600 mg de cálcio diariamente e 0,25 μg de calcitriol em dias alternados, reduzindo potenciais fatores de confusão relacionados à ingestão de cálcio e vitamina D ativa.  

Os três grupos apresentavam características clínicas, laboratoriais e densitométricas semelhantes no início do estudo. O desfecho primário foi a variação percentual da densidade mineral óssea (DMO) da coluna lombar após 12 meses. Como desfechos secundários, foram avaliadas a DMO dos demais sítios do quadril, o Trabecular Bone Score (TBS), marcadores de remodelação óssea, além da segurança e dos eventos adversos. 

Resultados e Discussão: 

Após 12 meses de acompanhamento, os três tratamentos apresentaram eficácia semelhante no desfecho primário, promovendo aumento significativo da DMO da coluna lombar, além de ganhos consistentes nos demais sítios analisados, sem diferenças estatisticamente significativas entre denosumabe, alendronato e ácido zoledrônico. Da mesma forma, houve melhora do TBS em todos os grupos, sugerindo benefício não apenas sobre a quantidade, mas também sobre a qualidade da microarquitetura óssea. Os marcadores de remodelação óssea apresentaram redução semelhante entre as três terapias. Ocorreu aumento dos níveis de vitamina D apenas no grupo alendronato, resultado esperado pela formulação já associada à suplementação de colecalciferol. 

Na subanálise realizada, o denosumabe apresentou eficácia semelhante tanto em homens com função gonadal preservada quanto naqueles com hipogonadismo, incluindo pacientes em terapia de privação androgênica por câncer de próstata, reforçando sua utilidade também na osteoporose secundária. Por outro lado, indivíduos em tratamento prévio com bisfosfonatos apresentaram resposta menos intensa ao denosumabe, com incrementos aproximadamente 30% menores na DMO lombar e menor melhora do TBS e dos marcadores de remodelação óssea, sugerindo que o uso prévio de medicamentos antirreabsortivos pode atenuar parcialmente sua eficácia. 

Em relação à segurança, nenhuma das três terapias apresentou eventos adversos graves relacionados ao tratamento ou casos de osteonecrose de mandíbula, fraturas atípicas ou novas fraturas durante o seguimento. Entretanto, o ácido zoledrônico apresentou maior frequência de eventos adversos, principalmente síndrome pseudogripal, febre, mialgia e cefaleia após a primeira infusão, enquanto o alendronato concentrou efeitos gastrointestinais leves e o denosumabe apresentou baixa incidência de reações locais e apenas um episódio de hipocalcemia.  

Conclusão:

O estudo demonstra que as três terapias apresentam eficácia semelhante em aumentar a densidade mineral óssea, melhorar o TBS e reduzir os marcadores de remodelação óssea, com diferenças mais evidentes relacionadas ao perfil de eventos adversos do que propriamente à eficácia. Dessa forma, notamos que a escolha do tratamento passa a depender principalmente do perfil clínico, da adesão esperada, da preferência do paciente e da tolerabilidade de cada via de administração. 

Para a prática clínica, a principal mensagem é que a osteoporose masculina precisa deixar de ser uma condição negligenciada. O rastreamento deve ser realizado de forma rotineira em todos os homens a partir dos 70 anos e naqueles acima dos 50 anos que apresentem fatores de risco para fraturas, permitindo diagnóstico e tratamento precoces.  

Entretanto, é importante lembrar que os pacientes classificados como de muito alto risco de fratura devem ser prioritariamente avaliados para terapias anabólicas, atualmente recomendadas como primeira escolha em diversas diretrizes e que não foram contempladas neste estudo. Dessa forma, este trabalho reforça a equivalência entre os principais antirreabsortivos disponíveis, mas não modifica o paradigma atual de que a estratificação do risco de fratura deve continuar sendo o principal determinante da estratégia terapêutica.