Osteoporose em pacientes com DM: diretriz 2025 da Sociedade Brasileira de Diabetes

O diabetes mellitus e a osteoporose representam duas doenças crônicas de grande impacto na saúde pública e que frequentemente coexistem, ampliando o risco de morbimortalidade. A presença de diabetes, tanto tipo 1 quanto tipo 2, altera o metabolismo ósseo, aumenta a suscetibilidade a fraturas e modifica a apresentação clínica e os critérios diagnósticos tradicionais da osteoporose. Enquanto no diabetes tipo 1 o risco é mais diretamente associado à redução da massa óssea, no tipo 2 ele se relaciona a uma qualidade óssea inferior, mesmo com densidade mineral aparentemente preservada. Esse paradoxo torna o diagnóstico e o manejo mais complexos, exigindo adaptações nos critérios e estratégias terapêuticas. 

Diante desses fatos, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) atualizou recentemente, em 2025, seu guideline para incluir um capítulo específico acerca do tema. Nela, a SBD traz critérios específicos para o diagnóstico de osteoporose em pessoas com diabetes, em alinhamento com posicionamentos internacionais como o da American Diabetes Association (ADA), bem como sugestões de como ajustar o uso do FRAX para a população brasileira, discutindo o limiar de intervenção terapêutica e revisando as particularidades do tratamento farmacológico nesse grupo de pacientes. Vamos às novidades da diretriz. 

Principais novidades da diretriz 

A diretriz recomenda que mulheres a partir da perimenopausa e homens a partir dos 50 anos com diabetes com um fator de risco adicional devem ser avaliados para risco de osteoporose, independentemente da presença de fraturas prévias, dada a subestimação frequente do risco nessa população. Além disso, foi definido que o diagnóstico de osteoporose em pessoas com diabetes deve ser confirmado em mulheres na peri ou pós-menopausa e em homens a partir dos 50 anos, quando presente, pelo menos, um dos seguintes critérios: 

1. Fratura vertebral ou de quadril por fragilidade. 
2. Risco de fratura alto ou muito alto em dez anos, avaliado pelo FRAX Brasil ajustado. 
3. T-score da densidade mineral óssea (DMO) ≤ –2,0 em coluna lombar ou fêmur proximal. 

Essa adaptação, reduzindo o ponto de corte do T-score em comparação à população geral, reconhece a menor qualidade óssea nos pacientes com diabetes, que apresentam risco aumentado de fratura mesmo com valores de DMO menos reduzidos. Tal sugestão já estava presente no guideline da ADA, porém agora também figura nas diretrizes nacionais.  

A diretriz também menciona que o Trabecular Bone Score (TBS) pode ser utilizado em conjunto ao FRAX para a determinação do risco de fraturas, apesar de menores evidências e baixa disponibilidade do método. 

Estratificação do risco de fraturas e limiar de intervenção 

O FRAX Brasil ajustado foi incorporado como uma ferramenta fundamental para estratificar risco de fratura em indivíduos com diabetes. Pacientes classificados como risco alto ou muito alto em 10 anos devem ser considerados para início de tratamento, mesmo sem fratura prévia ou T-score em limiar terapêutico. 

O limiar de intervenção passa, portanto, a combinar DMO, histórico de fraturas e avaliação probabilística pelo FRAX. Essa abordagem integrada evita tanto o subdiagnóstico quanto o início tardio do tratamento, uma vez que indivíduos com DM2 frequentemente apresentam fraturas mesmo com a DMO acima do ponto de corte clássico (T score < –2,5). 

Tratamento 

O cuidado geral no paciente com osteoporose e diabetes deve incluir o incentivo à prática regular de atividade física (particularmente exercícios resistidos para manutenção de massa muscular), dieta equilibrada com ingestão adequada de cálcio (1 a 1,2 g/dia), prevenção de quedas, cessação de tabagismo, redução do consumo de álcool e adequação dos níveis de vitamina D. Essas recomendações são especialmente relevantes em pessoas com diabetes, que podem acumular fragilidade, sarcopenia e neuropatia, fatores que elevam ainda mais o risco de fraturas. 

A decisão de iniciar a terapia farmacológica deve considerar, como mencionamos antes, a estratificação de risco individual e os critérios diagnósticos. As drogas recomendadas seguem as linhas gerais já utilizadas na osteoporose primária, mas com observações específicas para pacientes com diabetes: 

• Bifosfonatos (alendronato, risedronato, ácido zoledrônico): continuam como primeira linha em indivíduos não classificados como “muito alto risco”. Seu uso deve respeitar limitações relacionadas à função renal e à adesão, lembrando que pacientes com DM2, sobretudo idosos, frequentemente apresentam comprometimento renal

• Denosumabe: alternativa importante em casos de intolerância ou contraindicação aos bifosfonatos, com eficácia interessante mesmo em indivíduos de maior risco

• Anabólicos (teriparatida, abaloparatida e romosozumabe): são reservados a pacientes com risco muito alto de fratura, especialmente aqueles com fraturas múltiplas ou que não responderam a tratamentos prévios. A diretriz pontua que a teriparatida “deve” ser considerada enquanto o romosozumabe “pode ser” considerado, com menor nível de evidência e grau de recomendação.
   

Por fim, a diretriz ressalta que a escolha dos antidiabéticos deve levar em consideração seu impacto sobre o osso, uma vez que algumas classes estão associadas a maior risco de fraturas. Apesar de não haver uma contraindicação formal a nenhuma droga, as  tiazolidinedionas e a canagliflozina devem ser usadas com cautela em indivíduos com osteoporose, justamente por essa associação com fragilidade óssea. A metformina é considerada “neutra” em relação ao risco de fratura, o que a torna uma opção mais segura para pacientes diabéticos com condição óssea comprometida. Além disso, sulfonilureias — embora não apresentem efeito direto sobre o osso em muitos casos — podem aumentar o risco de quedas via indução de hipoglicemias, o que indiretamente favorece fraturas, de modo que seu uso também exige avaliação cautelosa nessa população. 

Conclusão e mensagem prática 

A atualização da SBD de 2025 sobre osteoporose no paciente com diabetes é um documento atualizado que traz critérios diagnósticos e decisões terapêuticas a uma condição que frequentemente é negligenciada. Ao reduzir o ponto de corte do T-score para ≤ –2,0 e recomendar o uso do FRAX Brasil ajustado, a diretriz traz recomendações nacionais que auxiliam em nossa decisão terapêutica. 

Na prática, é importante entender que indivíduos com DM apresentam uma fisiopatologia própria na osteoporose e devemos olhar com cautela para esta situação. A interpretação precisa do risco, aliada à adoção precoce de medidas preventivas e ao início oportuno da farmacoterapia, pode reduzir a incidência de fraturas. 

A diretriz também enfatiza a necessidade de abordagem multidisciplinar, integrando prevenção de quedas, preservação da massa muscular e escolhas terapêuticas individualizadas conforme o perfil clínico e comorbidades. Isso reforça uma prática médica centrada não apenas na glicemia ou na densidade óssea, mas no risco global de fragilidade do paciente.