A atualização de 2025 da diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) conta agora com um capítulo com recomendações específicas para o diagnóstico e tratamento da osteoporose em pacientes com diabetes mellitus (DM). A própria ADA já havia incluído esse tema nas suas duas últimas diretrizes, uma vez que DM é reconhecido como fator de risco independente para fraturas, ainda que a densidade mineral óssea (DMO) muitas vezes se apresente preservada ou até aumentada (especialmente no DM tipo 2). Esse paradoxo decorre da piora da qualidade óssea, da maior incidência de quedas e das complicações micro e macrovasculares associadas ao diabetes.
Deste modo, os autores recomendam que o risco de fratura seja calculado pelo FRAX em todos os homens e mulheres com DM a partir dos 50 anos de idade. Este cálculo deve ser ajustado para diabetes com uma das seguintes estratégias: redução de 0,5 do T-score do colo do fêmur, inclusão do item artrite reumatoide, aumento de 10 anos na idade ou o uso do Trabecular Bone Score (TBS). Inclusive, os autores recomendam que, quando disponível, o TBS deve ser realizado e associado ao FRAX para aprimorar a estimativa de risco. Vale ressaltar que isso se aplica ao DM tipo 2. No caso do DM tipo1, deve-se marcar sim para causas secundárias no questionário do FRAX, não havendo necessidade dos ajustes referidos anteriormente.
Em relação à densitometria óssea, a diretriz indica sua realização a partir dos 50 anos em homens e mulheres com DM e pelo menos um fator adicional de risco para fratura. Entre esses fatores de risco, são citados os gerais (baixo peso, fratura prévia, história familiar de fratura, artrite reumatoide, tabagismo, etilismo, quedas frequentes e corticoterapia crônica) e os relacionados ao DM (> 10 anos de doença, HBA1c ≥ 9%, hipoglicemias frequentes, complicações microvasculares e uso de insulina, pioglitazona ou canagliflozina).
Os autores também estabelecem, para o diagnóstico de osteoporose nas mulheres na peri ou pós-menopausa e nos homens a partir dos 50 anos com DM, a presença de pelo menos um dos seguintes critérios:
- Presença de fratura vertebral ou de quadril por fragilidade;
- Risco elevado de fratura em 10 anos calculado pelo FRAX ajustado;
- T-score ≤ –2,0 na coluna lombar e/ou fêmur proximal (limiar mais sensível do que o utilizado na população geral). Essa adaptação é necessária pois, para o mesmo T-score, pacientes com DM apresentam risco de fratura mais alto.
No manejo não farmacológico, recomenda-se dieta rica em cálcio (1–1,2 g/dia), suplementação de vitamina D (1.000–2.000 UI/dia) e prática regular de exercícios. A suplementação isolada de cálcio deve ser evitada em pessoas com DM devido ao maior risco cardiovascular. A vitamina D isoladamente não mostrou impacto significativo na prevenção de fraturas, mas pode ser benéfica em casos de deficiência grave ou após cirurgia bariátrica.
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Quanto ao tratamento farmacológico, os bisfosfonatos são recomendados como primeira linha para pacientes sem risco muito alto de fraturas, apresentando eficácia semelhante entre aqueles com ou sem DM. O denosumabe pode ser considerado como segunda linha em casos de alto risco, embora haja relatos de maior incidência de fraturas não vertebrais em análises específicas de pacientes com DM2. Em situações de risco muito alto, agentes anabólicos como teriparatida e romosozumabe podem ser utilizados, este último com cautela em razão do potencial risco cardiovascular.
Por fim, a escolha do tratamento antidiabético deve levar em conta o impacto na saúde óssea. As tiazolidinedionas e a canagliflozina estão associadas a maior risco de fraturas e devem ser usadas com cautela. Já a metformina tem efeito neutro ou protetor sobre o risco de fraturas. Sulfonilureias podem aumentar o risco por hipoglicemias, que favorecem quedas. Dessa forma, a integração entre o tratamento do diabetes e a prevenção de fraturas osteoporóticas é fundamental para reduzir morbidade e mortalidade nessa população.
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