Osteoporose e diabetes: como estratificar risco de fraturas

Em março de 2026, foi publicado na Diabetology & Metabolic Syndrome o guideline brasileiro para manejo da osteoporose no indivíduo com diabetes mellitus. Os autores abordam o reconhecimento do diabetes como fator de risco independente para fraturas, a estratificação desse risco e, por fim, a indicação de rastreamento densitométrico. Desta forma, não devemos enxergar o diabetes apenas como uma  comorbidademetabólica em indivíduos com osteoporose mas como um determinante independente de fragilidade óssea, com implicações diretas na prática clínica.  

E a primeira recomendação do guideline é exatamente o estabelecimento do diabetes mellitus como um fator de risco independente para fraturas, com nível de evidência B e classe de recomendação I. Essa orientação é sustentada por múltiplos estudos observacionais e meta-análises que demonstram aumento consistente do risco de fraturas vertebrais e não vertebrais, particularmente de quadril, tanto no diabetes tipo 1 quanto no tipo 2. A magnitude desse risco é influenciada por variáveis como duração da doença, controle glicêmico, presença de complicações micro e macrovasculares e terapias utilizadas. 

Além disso, o guideline enfatiza que o risco de fratura no diabetes não é completamente explicado pela densidade mineral óssea (DMO), especialmente no diabetes tipo 2, no qual a massa óssea pode estar preservada ou aumentada. Esse fenômeno reforça o conceito de “paradoxo da fragilidade óssea no diabetes”, em que alterações qualitativas do tecido ósseo e fatores extraesqueléticos (como risco de quedas) desempenham papel relevante na fisiopatologia.  

A segunda recomendação orienta que o risco de fratura deve ser sistematicamente estimado por meio do FRAX ajustado para diabetes em todos os indivíduos com ≥50 anos.  Essa recomendação também apresenta classe I e nível de evidência B. O racional decorre da limitação do FRAX tradicional em capturar adequadamente o risco associado ao diabetes, particularmente ao tipo 2, exigindo ajustes como redução do T-score em 0,5 DP, incremento da idade em 10 anos ou marcação de sim para artrite reumatoide. O TBS (escore trabecular ósseo) também pode ser utilizado para ajustar o risco pelo FRAX.  

Importante destacar que nenhum método de ajuste do FRAX reproduz perfeitamente o impacto do diabetes no risco de fratura, embora todos melhorem sua acurácia preditiva.  Também é preciso reforçar que estes ajustes dizem respeito apenas ao diabetes tipo 2. Para o diabetes tipo 1, devemos marcar sim para causas secundárias quando não tivermos densitometria óssea disponível. Uma vez incluído os dados da densitometria no cálculo do FRAX, a indicação do diabetes tipo 1 como causa secundária deixa de modificar o risco final. 

A terceira recomendação estabelece que a densitometria óssea (DXA) deve ser realizada em homens e mulheres com diabetes ≥50 anos que apresentem pelo menos um fator adicional de risco para fraturas. Trata-se de recomendação classe I, porém com nível de evidência C, refletindo maior dependência de consenso e dados indiretos. Essa orientação antecipa o rastreamento em relação à população geral, reconhecendo o risco aumentado nesse grupo. A indicação de densitometria deve ser interpretada dentro de uma abordagem multifatorial, integrando fatores clínicos, ferramentas de risco e aspectos qualitativos do osso, o que reforça a necessidade de avaliação mais abrangente nessa população. 

Além dos fatores de risco clássicos para fraturas, o guideline estabelece aqueles inerentes ao diabetes: > 10 anos de doença; HbA1c persistentemente maior ou igual a 9%; hipoglicemias frequentes; presença de complicações microvasculares; uso de insulina, sulfonilureias, glitazonas e canafliflozina.