A combinação bupropiona-naltrexona no tratamento personalizado para a obesidade

Desafios atuais no tratamento da obesidade: a necessidade da personalização do tratamento

A obesidade é uma doença crônica, multifatorial, complexa e heterogênea, representando hoje um alarmante problema de saúde pública global.^1,2 Sua prevalência continua a aumentar mundialmente, e alcançar uma perda de peso sustentada permanece um desafio na prática clínica.¹ Atualmente, o tratamento da obesidade pode incluir a modificação do estilo de vida (dieta e atividade física), o uso de medicações e cirurgia.¹

A resposta às intervenções terapêuticas é muito variável entre os pacientes com obesidade.¹ Acredita-se que uma das razões para isso é o fato de que todas as pessoas com obesidade são comumente tratadas da mesma forma, sem que haja um olhar para as especificidades de cada paciente.³ Esse tratamento homogêneo, sem indicações personalizadas, tem levado a perdas ponderais insuficientes, em vez das necessárias perdas maiores e mais sustentadas.³ Mesmo a cirurgia bariátrica não é um tratamento suficiente para boa parte dos adultos com sobrepeso ou obesidade, com taxas de reganho de peso chegando a 49% segundo uma metanálise recente de estudos observacionais.^3,4

Estratificar a obesidade em subgrupos relevantes é um dos caminhos promissores para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas mais eficazes,³ incluindo a escolha das medicações mais adequadas para cada perfil de paciente.¹

Como escolher o melhor tratamento farmacológico da obesidade para cada perfil de paciente?

As medicações antiobesidade têm se mostrado uma possibilidade efetiva de tratamento da obesidade e sobrepeso.¹ A Endocrine Society sugere o uso de medicações aprovadas para a perda de peso também para a manutenção do peso a longo prazo, como forma de reduzir comorbidades e aumentar a adesão às mudanças comportamentais.⁵

Habitualmente, a escolha da medicação a ser usada é feita a partir da consideração de alguns fatores, como as preferências do paciente e do médico prescritor, comorbidades e risco de efeitos adversos.¹ Entretanto, para que esse tratamento tenha melhores desfechos, é crucial que ele seja escolhido não apenas com base nesses fatores gerais, mas principalmente de forma mais individualizada, a partir dos mecanismos fisiopatológicos específicos envolvidos em cada tipo de obesidade.¹

Um importante estudo da área demonstrou que separar os pacientes em diferentes subgrupos com base em fenótipos alimentares pode direcionar a escolha do fármaco a ser utilizado e aumentar a resposta desses pacientes à farmacoterapia.¹ Nesse ensaio clínico randomizado, os pesquisadores avaliaram 450 participantes e conseguiram classificar obesidade de 383 deles em quatro fenótipos alimentares a partir da avaliação do mecanismo patogênico mais preponderante no surgimento e na manutenção da adiposidade em cada participante.¹ Para essa categorização, foram avaliados os principais determinantes do comportamento alimentar e balanço energético, a saber: a fome (o desejo de comer), a saciação (quantidade de calorias necessárias para atingir a plenitude), saciedade (duração da sensação de saciação, tempo necessário para sentir fome novamente) e o gasto energético total do indivíduo.¹ Com base em cada um desses quatro aspectos, os pacientes puderam ser classificados em quatro subgrupos:¹

• “Cérebro faminto”: pacientes em que a principal alteração associada à obesidade era a saciação anormal, isto é, necessidade de mais calorias para se sentir satisfeito com a refeição;
• “Intestino faminto”: pacientes que levavam menos tempo para sentir fome entre uma refeição e outra;
• “Fome emocional”: subgrupo em que o comportamento alimentar era muito dirigido por emoções positivas ou negativas;
• “Gasto energético lento”: pessoas com menor taxa metabólica basal.

Desse grupo total, 312 participantes foram avaliados prospectivamente durante 12 meses; 84 deles receberam tratamento farmacológico com base no fenótipo, e 228 foram alocados de forma randomizada no grupo controle¹. No grupo da intervenção, a medicação utilizada para cada perfil foi escolhida com base no mecanismo de ação mais compatível com a fisiopatologia associada à obesidade em cada subgrupo: a associação fentermina-topiramato foi o fármaco indicado para o grupo com o fenótipo cérebro faminto, a combinação da bupropiona com a naltrexona de liberação prolongada para o comer emocional, liraglutida para os casos com intestino faminto e fentermina para o grupo com gasto energético lento¹.

Fonte: Adaptado de Acosta A et al., 2021.

Como resultado, o grupo que recebeu a estratégia personalizada teve uma perda de peso 1,75 vezes maior em 12 meses em comparação ao grupo controle (não estratificado), com uma perda ponderal média de 15,9% no primeiro grupo em contraste a 9% no grupo controle, no mesmo período.¹ Ainda, 79% dos participantes que receberam a terapêutica personalizada por fenótipos tiveram perda ponderal maior que 10%, e apenas 2% deles tiveram falha no tratamento (definida como perda ponderal menor que 5% no ano), enquanto no grupo controle esse número foi de 26%.¹

Fonte: Adaptado de Acosta A et al., 2021.

Individualizando o tratamento com a combinação bupropiona-naltrexona

O estudo de Acosta A et al corrobora que o uso da combinação do cloridrato de bupropiona e do cloridrato de naltrexona de liberação prolongada é uma alternativa eficiente no tratamento da obesidade para pessoas que apresentam comer emocional.¹ Outros estudos também apontam que o uso dessa medicação está associado a maiores perdas ponderais do que a dieta e exercício físico isoladamente, sendo bem tolerada, com efeitos adversos transitórios e ocorrendo geralmente no início do tratamento.⁷ Resultados de metanálise desses ensaios clínicos apontam que, após um ano de uso correto, 55% dos pacientes em uso da combinação bupropiona-naltrexona tiveram perda ponderal maior ou igual a 5% (odds ratio de 3,96 com relação ao placebo) e 30% perderam 10% ou mais do peso inicial (odds ratio de 4,11 com relação ao placebo).⁵

Esse é um fármaco de ação no sistema nervoso central, com sugerida ação nos sistemas de recompensa (via mesolímbica) e da fome (hipotálamo).⁷ Acredita-se que essa combinação exerça um efeito sinérgico no centro da fome, reduzindo o apetite e aumentando a ativação de áreas cerebrais responsáveis pelo autocontrole.² Observações clínicas indicam que a bupropiona tem uma atividade anorexígena devido à estimulação de neurônios do hipotálamo produtores de pro-opiomelanocortina, que liberam o hormônio alfa-melanócito estimulante e este, por sua vez, diminuiria o consumo alimentar e aumentaria o gasto energético.⁸

No que tange à fome emocional, alguns dados associam o uso dessa combinação medicamentosa a um impacto positivo no comportamento alimentar, por meio da melhora do controle alimentar.⁶ Pacientes em uso desse fármaco também apresentaram menor frequência e intensidade da fissura por comida.²

Seus componentes individuais já têm usos bem estabelecidos em outras situações — naltrexona para dependência de álcool e opioides, e bupropiona para o tratamento de depressão e cessação de tabagismo.⁷ Nesse sentido, a escolha desse medicamento parece particularmente atraente em pacientes com depressão.² Existem evidências de uma associação bidirecional entre depressão e obesidade ao longo do tempo; por outro lado, a literatura mostra que pacientes em uso de bupropiona-naltrexona de liberação prolongada tiveram menos sintomas depressivos que os pacientes com obesidade recebendo placebo.⁷ Além disso, essa combinação é bem tolerada em pacientes com obesidade em uso de antidepressivos.²

Levando-se em conta o mecanismo de ação da formulação de bupropiona-naltrexona de liberação controlada e seus possíveis benefícios para além da perda ponderal, essa medicação deve ser considerada uma opção potencialmente mais precisa em casos de pacientes com obesidade com comer emocional que apresentam baixo controle do comportamento alimentar, fissura por comida e/ou sintomas depressivos.⁶

 

 

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BR-CONTR-01294-Janeiro/2025