O uso da insulina glargina em substituição à insulina humana NPH

Apresentação

Viviane, 28 anos, casada, professora de ensino fundamental, tem diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 há aproximadamente 12 anos, além de hipotireoidismo primário e dislipidemia. Atualmente, o seu tratamento consiste em levotiroxina (88 mcg ao dia), rosuvastatina (um comprimido de 10mg por dia), insulina humana NPH (dose de 20 unidades pela manhã e 10 unidades às 22 horas) e insulina aspart conforme contagem de carboidratos.

A paciente queixa-se de muita variabilidade da glicemia, com hipoglicemias frequentes durante a madrugada e no início da manhã. Durante os episódios, consome grande quantidade de doces e apresenta hiperglicemias posteriormente. Em uma das ocasiões em que se sentiu mal na madrugada, conseguiu medir a glicemia de ponta de dedo com a ajuda do seu marido e o resultado foi de 41 mg/dL. Por outro lado, percebe que a glicemia está subindo muito no final da tarde, com picos que, por vezes, passam de 250 mg/dL. Nega hipoglicemias pós-prandiais e refere que a maioria das glicemias capilares realizadas 2 horas após as refeições está abaixo de 180 mg/dL. Ela relata que a variabilidade da glicemia, principalmente na madrugada, tem sido motivo de muita preocupação e angústia e deseja saber quais mudanças podem ser realizadas no seu esquema de insulinoterapia. Os últimos exames laboratoriais revelam uma HbA1c de 8,5% e glicemia de jejum de 71 mg/dL.

Hora de refletir sobre o caso

As glicemias medidas após as refeições encontram-se dentro da meta e não são o ponto de atenção desse caso, de modo que os parâmetros utilizados na contagem de carboidratos podem ser mantidos.¹ Dessa forma, devemos prestar atenção na insulina basal que Viviane utiliza, a insulina humana NPH. O efeito da insulina humana NPH dura mais ou menos 12-14 horas, ou seja, não dura o dia inteiro, além de apresentar variações dos níveis ao longo do tempo de ação, com pico e posterior queda.² Em alguns pacientes com diabetes mellitus tipo 1, aplicar a insulina humana NPH duas vezes ao dia pode ser suficiente para controle glicêmico. Mas, no caso em questão, a paciente vem apresentando picos de glicemia no final do dia e hipoglicemias noturnas frequentes. Estas ocorrem, muito provavelmente, por um pico da ação da insulina humana NPH durante a madrugada. Estas são limitações importantes da insulina humana NPH: ela não age durante as 24 horas e apresenta um pico de ação que pode causar hipoglicemias.²

Qual é a melhor solução para o problema apresentado?

Considerando os problemas relacionados ao uso da insulina humana NPH, no caso de Viviane o mais indicado é substituir essa insulina por uma outra que possua um tempo de ação mais longo, durando todo o dia, e que tenha um risco menor de causar hipoglicemias. Também é importante que a nova insulina esteja disponível no SUS, assim como acontece com a insulina humana NPH. A insulina que atende a todos esses requisitos é a insulina glargina.

A insulina glargina apresenta período de ação de 24 horas, podendo ser aplicada apenas uma vez ao dia, o que propicia maior conforto para o paciente.^2,3 Quando comparada à insulina humana NPH, os estudos mostram um risco menor de hipoglicemia noturna, ou seja, ela é mais segura!^1,2 E a boa notícia é que a insulina glargina também é disponibilizada no serviço público de saúde, sem custos adicionais.

Desfecho

O médico endocrinologista que acompanha Viviane realizou a substituição da insulina humana NPH pela insulina glargina, com uma aplicação por dia, na dose de 24 unidades pela manhã. Aqui vale lembrar que nos casos de um paciente que utiliza insulina humana NPH duas vezes ao dia, durante a transição para insulina glargina deve-se somar a dose total da primeira e reduzir em 20% para se chegar à dose inicial glargina.² A paciente foi orientada a titular a dose de insulina glargina a cada três dias, com base na média das glicemias em jejum, tendo chegado a uma dose de 32 unidades ao dia. Desde então ela apresentou uma redução significativa da frequência de hipoglicemias (apenas uma vez por mês, sem critérios de gravidade) e passou a observar uma maior estabilidade da glicemia ao longo do dia. As doses da levotiroxina e da rosuvastatina foram mantidas e também não houve mudança nas doses prandiais de insulina aspart.  Os exames laboratoriais realizados após os ajustes revelaram uma HbA1c de 7,2% e glicemia de jejum de 95 mg/dL.