A doença arterial oclusiva periférica (DAOP) permanece amplamente subdiagnosticada em pacientes com diabetes mellitus, apesar do alto risco de eventos cardiovasculares maiores e complicações de membros inferiores. Um novo posicionamento publicado no Journal of the American College of Cardiology (JACC) reforça a necessidade de rastreamento sistemático e abordagem terapêutica intensiva nessa população.
- Rastreamento e diagnóstico: mudança de paradigma
Uma das principais mensagens do documento é a ampliação do rastreamento.
Recomenda-se:
Realize exames completos dos pés, incluindo palpação para pulsos, pelo menos uma vez por ano.
* Rastreamento com índice tornozelo-braquial (ITB) em pacientes com diabetes e idade ≥ 65 anos ou a partir dos 50 anos com fatores de risco adicionais (Tabagismo, duração do diabetes ≥10 anos, qualquer doença microvascular, complicações nos pés ou outra lesão de órgão-alvo)
* Considerar rastreio mais precoce em pacientes com múltiplos fatores de risco ou doença aterosclerótica estabelecida.
* Reconhecer que muitos pacientes diabéticos são assintomáticos ou apresentam sintomas atípicos.
* Em casos de ITB >1,40 (frequente no diabetes pela calcificação arterial medial), realizar índice hálux-braquial ou exames de imagem vascular.
O diagnóstico precoce permite intervenção antes da instalação de isquemia crítica.
- Estratificação de risco: foco no risco de membro
A diretriz enfatiza que o paciente com diabetes não deve ser avaliado apenas sob a óptica cardiovascular clássica.
Fatores que aumentam risco de eventos de membro:
* Doença renal crônica
* Neuropatia periférica
* História prévia de úlceras
* Infecção ou deformidade nos pés
A presença concomitante de DAOP e diabetes define uma condição de risco global extremamente elevado.
- Terapia antitrombótica: abordagem mais intensiva
Para DAOP sintomática:
* Antiagregação plaquetária é mandatória.
* AAS ou clopidogrel são opções válidas.
Em pacientes com alto risco isquêmico e baixo risco hemorrágico:
* Considerar terapia de dupla via antitrombótica (rivaroxabana em baixa dose – 2,5 mg 2x ao dia – associada ao AAS), especialmente após revascularização.
A diretriz destaca que pacientes com diabetes parecem obter benefício particularmente relevante dessa estratégia, desde que o risco de sangramento seja cuidadosamente avaliado.
- Terapia hipolipemiante: metas agressivas
Todos os pacientes com DAOP devem receber:
* Estatinas de alta intensidade
* Meta de redução ≥50% do LDL-C
Se necessário:
* Associação com ezetimiba
* Considerar inibidores de PCSK9 em risco muito elevado não controlado
A meta lipídica agressiva é fundamental para redução de eventos cardiovasculares e progressão da doença.
- Controle Glicêmico com Foco Cardiovascular
O documento reforça que o objetivo não é apenas reduzir HbA1c, mas reduzir risco cardiovascular e de membro. Recomendações:
* Controle individualizado, evitando hipoglicemia.
* Priorizar drogas com benefício cardiovascular comprovado.
* Inibidores de SGLT2 e agonistas de GLP-1 devem ser considerados.
* Monitorar cuidadosamente infecções e integridade dos pés.
- Controle Pressórico e Modificação de Fatores de Risco
* Meta pressórica <130/80 mmHg na maioria dos pacientes.
* IECA ou BRA são preferenciais, sobretudo na presença de nefropatia.
* Cessação do tabagismo é mandatória.
O tabagismo é um dos principais determinantes de progressão da DAOP e amputação.
- Exercício Supervisionado: Tratamento de Primeira Linha
Programas estruturados de exercício supervisionado:
* Melhoram capacidade funcional
* Aumentam distância de caminhada
* Melhoram qualidade de vida
Devem ser considerados antes de procedimentos invasivos na claudicação estável.
- Isquemia Crítica de Membro (CLTI): Urgência Multidisciplinar
A isquemia crítica exige:
* Avaliação urgente
* Abordagem multidisciplinar
* Classificação da gravidade baseada em ferida, isquemia e infecção
A revascularização é recomendada sempre que anatomicamente viável, com objetivo de preservação do membro.
Pacientes com diabetes frequentemente apresentam doença distal e abaixo do joelho mais complexa.
- Estratégia de Revascularização
Indicada em:
* Claudicação limitante refratária
* CLTI
A escolha entre abordagem endovascular e cirurgia aberta deve ser individualizada, baseada em:
* Anatomia
* Complexidade da lesão
* Expectativa funcional
* Risco cirúrgico
- Prevenção de Amputações: Pilar Central
Exame regular dos pés deve ser prática obrigatória. Inclui:
* Avaliação de pulsos
* Pesquisa de neuropatia
* Educação para autocuidado
* Tratamento precoce de lesões
Modelos assistenciais integrados reduzem risco de amputações maiores.
Considerações finais
A nova declaração científica publicada no American College of Cardiology reforça que:
* Diabetes + DAOP = risco cardiovascular e de membro extremamente elevado.
* O rastreamento ativo deve fazer parte da prática clínica rotineira.
* O tratamento deve ser intensivo, multimodal e multidisciplinar.
O grande avanço da diretriz é deslocar o foco exclusivo no controle glicêmico para uma estratégia abrangente de proteção vascular global e preservação de membro, antecipando intervenções antes da instalação de complicações irreversíveis.
Autoria
Luciano de França Albuquerque
Graduação em medicina pela Universidade Federal do Vale do São Francisco • Residência em Clínica Médica pelo Hospital Regional de Juazeiro – BA • Residência em Endocrinologia e Metabologia pelo Hospital das Clínicas da UFPE • Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia • Médico Endocrinologista no Hospital Esperança Recife e Hospital Eduardo Campos da Pessoa Idosa
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