Hipotireoidismo na gestação: mudanças no novo guideline da ATA 2026

A American Thyroid Association publicou em maio de 2026 a atualização de suas diretrizes para doença tireoidiana na gestação, substituindo o documento anterior de 2017. Para o hipotireoidismo durante a gestação, as mudanças são relevantes e merecem atenção na prática clínica. 

O papel do anti-TPO na tomada de decisão foi reduzido 

Uma das mudanças mais significativas diz respeito ao hipotireoidismo subclínico, pois a positividade para anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO) deixou de ser critério para orientar a decisão de iniciar levotiroxina. Ensaios clínicos randomizados não demonstraram benefício do tratamento em gestantes eutireoidianas com anti-TPO positivo, e as diferenças nos desfechos adversos entre pacientes anti-TPO positivas e negativas com hipotireoidismo subclínico são pequenas. O status desse anticorpo ainda tem utilidade para fins etiológicos, prognósticos e para orientar a frequência de seguimento, mas saiu do fluxograma terapêutico principal. 

Hipotireoidismo franco 

Para o hipotireoidismo franco (aquele em que o T4 livre está abaixo do limite inferior da normalidade) de início na gestação, a diretriz orienta uma decisão baseada nos níveis de TSH. Quando o TSH está elevado, porém abaixo de 6 mU/L, a ATA recomenda realizar um teste confirmatório em até três semanas antes de iniciar levotiroxina. Estudos recentes mostram que pelo menos metade dessas alterações se normaliza espontaneamente em poucas semanas. Quando o TSH é igual ou superior a 6 mU/L, ou quando o hipotireoidismo persiste na reavaliação, o tratamento com levotiroxina está indicado. A dose inicial pode ser estimada pelos critérios de reposição plena (1,5 a 1,7 mcg/kg/dia) acrescida de 20 a 30% para cobrir as necessidades gestacionais aumentadas. Outras formulações, como liotironina isolada ou extrato tireoidiano, não devem ser utilizadas na gestação. 

Hipotireoidismo subclínico 

No hipotireoidismo subclínico gestacional, a conduta depende do nível do TSH e do momento do diagnóstico. Quando o TSH é superior a 10 mU/L, o tratamento com levotiroxina está indicado independentemente do trimestre. Quando o TSH está entre o limite superior da normalidade e 10 mU/L, o trimestre do diagnóstico passa a ser o principal critério. No primeiro trimestre, o tratamento pode ser considerado (recomendação condicional, evidência baixa). Antes de iniciar levotiroxina, é razoável aguardar uma reavaliação da função tireoidiana em uma a três semanas, já que o TSH pode normalizar espontaneamente em parcela significativa das pacientes. Se o TSH persistir elevado, a decisão de tratar deve ser compartilhada com a paciente, com aconselhamento sobre a incerteza do benefício e os riscos do subtratamento. A partir do segundo trimestre, o tratamento não deve ser iniciado de rotina. A conduta recomendada é repetir a função tireoidiana após quatro a seis semanas. Grandes ensaios clínicos não demonstraram benefício do tratamento iniciado após o primeiro trimestre sobre desfechos obstétricos ou neurodesenvolvimento da prole. 

A distinção entre primeiro e segundo trimestre é pragmática e não reflete fisiologia tireoidiana. A diretriz permite flexibilidade quando o diagnóstico ocorre próximo a esse limite, com ajuste caso a caso. 

Monitoramento durante a gestação 

Para gestantes em uso de levotiroxina, a estratégia de monitoramento recomendada inclui dosagem de TSH a cada quatro semanas até metade da gestação e pelo menos uma vez próximo à 30ª semana. O alvo terapêutico é manter o TSH dentro do intervalo de referência, com valor abaixo de 2,5 mU/L como razoável para reduzir o risco de subtratamento. Ao nascimento, a dose pode retornar ao nível pré-gestacional, com reavaliação laboratorial seis semanas após o parto. 

Conclusão 

A atualização de 2026 reflete um movimento mais conservador em relação ao diagnóstico e tratamento do hipotireoidismo na gestação. Até então, as últimas diretrizes, incluindo um posicionamento brasileiro, orientavam tratamento precoce do hipotireodismo subclínico e consideravam uso de levotiroxina até mesmo para mulheres eutireoideas com TSH entre 2,5 e 4,0 que tivessem anti-TPO positivo. As novas recomendações são baseadas em evidências publicadas ao longo dos últimos anos e terão grande impacto na forma como manejamos nossas pacientes no consultório.