Hiperglicemia causada pelo uso de glicocorticoides: o que sabemos?

Aproximadamente 1% da população geral e 2,5% dos idosos fazem uso de glicocorticoides (GC) por via oral. Em um estudo prospectivo realizado na atenção primária, envolvendo pacientes diagnosticados com diabetes entre 2003 e 2004, a incidência de hiperglicemia induzida por GC decorrente do uso oral dessas medicações foi estimada em 2%. O risco de hiperglicemia induzida por GC é ainda mais evidente em pacientes hospitalizados, podendo afetar até metade dos pacientes em uso desses medicamentos.

Hiperglicemia por glicocorticoides

Com relação à fisiopatologia da hiperglicemia causada pelo uso de glicocorticoides, a resistência à insulina é o principal mecanismo envolvido. Os GC exercem papel relevante na adipogênese e no metabolismo do tecido adiposo, favorecendo o acúmulo de gordura visceral em detrimento da gordura periférica. Além do tecido adiposo, o músculo esquelético também tem participação importante na resistência à insulina, uma vez que o aumento dos ácidos graxos não esterificados resultantes da lipólise favorece seu acúmulo ectópico no músculo. No pâncreas, a intolerância à glicose mais pronunciada, decorrente da resistência à insulina, leva subsequentemente à disfunção das células β.

Em indivíduos saudáveis, a administração de glicocorticoides por períodos entre um e sete dias já é suficiente para provocar intolerância à glicose, acompanhada de resistência à insulina. Populações com maior risco de desenvolvimento de diabetes por sobrecarga das células β incluem aquelas com história familiar de diabetes e pacientes Entre os principais fatores destacam-se o tipo, a via, a dose e o esquema de administração dos glicocorticoides, episódios prévios de hiperglicemia induzida por glicocorticoides, glicemia de jejum alterada ou intolerância à glicose, hemoglobina glicada (HbA1c) elevada, história familiar de diabetes, idade avançada, obesidade, taxa de filtração glomerular estimada reduzida e o uso concomitante de imunossupressores.

Diagnóstico

A monitorização inicial da glicemia é fundamental para a detecção precoce da hiperglicemia induzida por glicocorticoides, embora seja frequentemente negligenciada. Em pacientes hospitalizados que recebem mais de 5 mg de prednisolona ou dose equivalente, recomenda-se a aferição da glicemia capilar à beira do leito nos primeiros um a dois dias após o início da terapia com glicocorticoides. Já os pacientes ambulatoriais devem ser adequadamente orientados quanto aos sintomas de hiperglicemia e de deficiência de insulina. Também precisam compreender a importância da monitorização regular da
glicemia, que deve incluir não apenas a glicemia de jejum pela manhã, mas também valores pós prandiais, especialmente após refeições como almoço ou jantar.

O teste oral de tolerância à glicose pode diagnosticar diabetes com maior especificidade e é o método preferencial para o diagnóstico de diabetes pós-transplante. No entanto, o teste apresenta limitações no contexto da hiperglicemia induzida por glicocorticoides, pois costuma ser realizado pela manhã, em jejum, momento em que os efeitos diabetogênicos dos glicocorticoides de curta a média duração ainda não se manifestaram de forma evidente. A hemoglobina glicada, por sua vez, é mais prática e pode ser útil no diagnóstico em razão de sua alta especificidade, mas tem utilidade limitada na identificação de hiperglicemia de início recente em pacientes que acabaram de iniciar terapia com GC, uma vez que reflete o controle glicêmico dos dois a três meses anteriores.

A mensuração da glicemia pós-prandial ou a obtenção de um valor igual ou superior a 200 mg/dL no teste oral de tolerância à glicose representam, atualmente, as formas mais precisas para o diagnóstico da hiperglicemia induzida por GC. São necessários novos estudos para definir critérios diagnósticos que
incorporem diferentes fatores, como o grau de resistência à insulina, o tipo e a dose do glicocorticoide utilizado, as diferenças entre cenários hospitalares e ambulatoriais e o papel da hemoglobina glicada.

Prevenção

De acordo com a Associação Americana de Diabetes (2026), a metformina pode ser considerada como estratégia para prevenir o surgimento de hiperglicemia induzida por glicocorticoides em indivíduos de alto risco, especialmente naqueles expostos a doses mais altas, tratamentos mais prolongados e na presença de outros fatores de risco para diabetes. A eficácia da metformina na prevenção da hiperglicemia, em particular da resistência à insulina e da hiperglicemia pós-prandial, foi demonstrada em pequenos ensaios clínicos randomizados, tanto em indivíduos saudáveis quanto em pacientes que receberam altas doses de glicocorticoides para o tratamento de câncer e de doenças reumatológicas ou autoimunes.

Tratamento

A insulina é o medicamento mais frequentemente utilizado para o controle da hiperglicemia secundária ao uso de glicocorticoides. A escolha do tipo e da dose de insulina depende da dose e da duração do glicocorticoide. Em pacientes com diabetes tipo 2 ou mesmo sem diagnóstico prévio de diabetes, também têm sido utilizados ajustes ou a introdução de sulfonilureias.

Os inibidores da DPP-4 são frequentemente utilizados no DM2 por apresentarem poucos efeitos adversos e perfil de segurança favorável em pacientes com insuficiência renal. No entanto, apesar de reduzirem a variabilidade glicêmica e a necessidade de insulina, esses agentes não demonstraram benefício consistente na melhora da hiperglicemia induzida por glicocorticoides. Os agonistas do receptor de GLP-1 despontam como opções promissoras para contrabalançar a fisiopatologia associada ao uso de glicocorticoides, mas ainda são necessários estudos a longo prazo.

Um estudo randomizado e controlado com dapagliflozina não demonstrou superioridade no controle glicêmico, embora o tratamento tenha se mostrado seguro quando comparado ao placebo. São aguardados os resultados do estudo EANITIATE, um ensaio clínico randomizado e multicêntrico que compara a segurança e a eficácia da empagliflozina com a insulina NPH em pacientes com hiperglicemia induzida por glicocorticoides de início recente.