Guidelines de osteoporose: semelhanças e diferenças no manejo

A osteoporose é uma doença silenciosa que acomete milhões de pessoas em todo o mundo.

Trata-se de um distúrbio ósseo crônico e progressivo, caracterizado por redução da massa óssea e deterioração da microarquitetura óssea, o que aumenta a fragilidade e a suscetibilidade a fraturas.

As fraturas vertebrais e de quadril estão associadas a aumento de morbimortalidade, redução da qualidade de vida e maior gasto em saúde.

Por isso, diferentes guidelines foram publicados com o objetivo de orientar o manejo dessa condição, prevenir fraturas e melhorar a saúde óssea.

Recentemente, um artigo publicado no Current Osteoporosis Reports comparou três importantes diretrizes norte-americanas para o manejo da osteoporose: AACE, BHOF e OCCPG.

Quais diretrizes foram avaliadas?

O artigo comparou três guidelines norte-americanos sobre osteoporose:

• AACE: American Association of Clinical Endocrinology;
• BHOF: Bone Health and Osteoporosis Foundation;
• OCCPG: Osteoporosis Canada Clinical Practice Guideline.

A revisão avaliou diferenças na estratificação de risco de fratura, estratégias diagnósticas, recomendações farmacológicas e acompanhamento dos pacientes.

Como os guidelines estratificam risco de fratura?

As três diretrizes definem osteoporose com base no T-score de densidade mineral óssea, ou BMD, ≤ -2,5, de forma consistente com a definição da Organização Mundial da Saúde.

A AACE e a BHOF utilizam a ferramenta FRAX e orientam tratamento para pacientes com risco de fratura de quadril ≥ 3% em 10 anos ou risco de fraturas osteoporóticas maiores ≥ 20% em 10 anos.

Além disso, essas diretrizes também recomendam prevenção secundária em pacientes com fratura prévia de vértebra ou quadril, independentemente do status da densidade mineral óssea.

Já a OCCPG utiliza o FRAX ou a avaliação radiológica canadense CAROC e recomenda tratamento em pacientes com risco de fraturas maiores ≥ 20% em 10 anos, fratura prévia de quadril ou vértebra, duas ou mais fraturas relacionadas à osteoporose ou idade ≥ 70 anos com T-score ≤ -2,5.

O que muda na definição de alto e muito alto risco?

As diretrizes também diferem na definição de alto e muito alto risco de fraturas osteoporóticas.

A OCCPG define alto risco como FRAX ≥ 20%, presença de fratura prévia de vértebra ou quadril, seja diagnóstico clínico ou radiológico, ou presença de múltiplas fraturas.

A BHOF define alto risco pela presença de fratura prévia de quadril ou coluna, T-score ≤ -2,5 ou risco elevado em 10 anos pelo FRAX. Para muito alto risco, considera múltiplas fraturas vertebrais ou de quadril associadas a T-score ≤ -2,5.

A AACE define alto risco em pacientes com fraturas recentes, fraturas em vigência de tratamento para osteoporose, T-score muito baixo ou probabilidade elevada de fratura pelo FRAX.

Marcadores de remodelamento ósseo são recomendados?

Os três guidelines diferem bastante quanto ao uso de marcadores bioquímicos de remodelamento ósseo, também chamados de BTMs.

A BHOF e a AACE sugerem que esses marcadores podem auxiliar na previsão de risco de fratura e no monitoramento da terapia, embora sem uso aprovado pela FDA para essa finalidade.

Já a OCCPG não recomenda o uso rotineiro desses marcadores.

Na prática, isso mostra que os BTMs ainda têm papel complementar e não substituem avaliação clínica, densitometria óssea e estimativa de risco de fratura.

Como variam as recomendações terapêuticas?

Bifosfonatos

A OCCPG recomenda iniciar bifosfonatos em mulheres na pós-menopausa que preencham critérios de tratamento, como fratura prévia vertebral ou de quadril, duas ou mais fraturas osteoporóticas, risco de fratura em 10 anos ≥ 20% ou idade > 70 anos com T-score ≤ -2,5.

A AACE recomenda tratamento para pacientes com T-score ≤ -2,5 em quadril, colo do fêmur, coluna ou terço distal do rádio, ou para aqueles com T-score entre -2,5 e -1,0 com alto risco de fraturas.

A BHOF recomenda tratamento para todos os pacientes com fratura prévia de coluna ou quadril, independentemente do T-score.

Inibidores de RANK-L

A OCCPG recomenda denosumabe como alternativa para pacientes com contraindicações, intolerância ou dificuldade de uso de bifosfonatos.

A BHOF sugere denosumabe para mulheres de alto risco.

A AACE apresenta um espectro mais amplo de uso, incluindo pacientes com fratura única ou múltiplas fraturas recentes, fraturas em vigência de tratamento para osteoporose ou T-score < -3,0.

Terapia hormonal

A OCCPG recomenda terapia hormonal no lugar dos bifosfonatos para mulheres na menopausa com menos de 60 anos ou com menos de 10 anos desde o início da menopausa.

Para a AACE, a terapia hormonal deve ser considerada em mulheres na menopausa com alto risco de fraturas osteoporóticas.

A BHOF recomenda essa opção para mulheres com baixo risco de tromboembolismo venoso quando bifosfonatos e denosumabe não puderem ser utilizados.

Calcitonina

A OCCPG não cita a calcitonina como forma de tratamento.

A AACE recomenda que seu uso seja individualizado, considerando a existência de opções terapêuticas mais simples e efetivas.

A BHOF afirma que a calcitonina só deve ser utilizada se todas as demais medidas terapêuticas tiverem se esgotado ou se houver contraindicações às demais opções.

Análogos de PTH

A OCCPG sugere análogos de PTH para pacientes com múltiplas fraturas severas e recentes ou pelo menos uma fratura vertebral acompanhada de T-score ≤ -2,5.

A AACE recomenda essa classe para mulheres de alto risco de fratura com intolerância ou contraindicações às demais terapias.

A BHOF recomenda análogos de PTH como terapia de primeira linha para mulheres com risco muito alto de fraturas.

Qual é a orientação sobre duração do tratamento e drug holiday?

A OCCPG recomenda de 3 a 6 anos de tratamento, mas não há evidência concreta para definir a duração ideal do drug holiday.

A AACE e a BHOF recomendam descontinuar bifosfonatos orais após 5 anos se o risco de fratura for baixo.

Não há consenso quanto ao tempo de tratamento com denosumabe.

Em relação ao ácido zoledrônico, recomenda-se considerar drug holiday após 3 a 6 anos de uso, conforme o risco individual.

Esse ponto reforça a importância de reavaliar periodicamente o risco de fratura, em vez de manter ou suspender terapia apenas com base no tempo de uso.

Como deve ser o acompanhamento?

A AACE e a BHOF recomendam avaliação da densidade mineral óssea a cada 1 a 2 anos, além de considerarem o uso de marcadores de remodelamento ósseo, embora a evidência seja mais limitada.

A OCCPG recomenda repetir a densitometria óssea após 3 anos de terapia e após o drug holiday, sem recomendar o uso de BTMs.

Dessa forma, também há divergência sobre a frequência ideal de monitorização.

Na prática, o acompanhamento deve considerar risco basal, ocorrência de novas fraturas, adesão, efeitos adversos, resposta densitométrica e mudanças clínicas.

Como interpretar essas diferenças?

Apesar das diferenças, os três guidelines compartilham objetivos centrais: prevenir fraturas, melhorar a saúde óssea e identificar precocemente pacientes em maior risco.

As divergências estão principalmente nas ferramentas utilizadas, nos limiares de risco, nos critérios para tratamento, na escolha da terapia inicial e na monitorização.

Essa variação pode refletir diferenças metodológicas, disponibilidade de terapias, prioridades de cada sistema de saúde e evolução das evidências.

O artigo conclui que, embora as diretrizes tenham pontos em comum, ainda há espaço para mais estudos sobre segurança de longo prazo, efetividade comparativa e estratégias personalizadas de tratamento.

Mensagem prática

A comparação entre AACE, BHOF e OCCPG mostra que os principais guidelines norte-americanos de osteoporose compartilham o objetivo de prevenir fraturas, mas diferem nos critérios de risco, nas ferramentas utilizadas e nas recomendações de tratamento e seguimento.

Todos reconhecem a importância da densidade mineral óssea, do histórico de fraturas e da estimativa de risco, mas variam quanto ao uso de FRAX, CAROC, marcadores de remodelamento ósseo e terapias anabólicas.

Na prática, a principal mensagem é que o manejo da osteoporose deve ser individualizado.

Mais do que escolher uma única diretriz como referência absoluta, o clínico deve considerar risco de fratura, idade, histórico de fraturas, T-score, comorbidades, preferências do paciente, acesso às terapias e risco de eventos adversos.