Guideline de incidentaloma hipofisário: como deve ser o seguimento com imagem?

Uma das maiores dúvidas relacionadas aos incidentalomas hipofisários diz respeito à frequência de repetição da imagem durante o seguimento. O novo guideline internacional publicado sobre o tema tenta esclarecer alguns pontos sobre este tema, embora nem todas as recomendações tenham sido consenso entre os autores. 

Antes de tudo, é preciso reforçar que a ressonância magnética (RM) de sela túrcica é o exame de imagem de escolha para avaliação das lesões selares. Desta forma, no caso de lesões incidentais detectadas por outros exames, como tomografia, PET/CT ou mesmo RM de crânio, a investigação deve ser complementada com a RM de sela. Os autores orientam que, exceto se contraindicado, o gadolíneo deve ser utilizado para obtenção das imagens. Além disso, é preciso que sejam geradas imagens ponderadas em T1, em cortes coronal e sagital, pré e pós-gadolíneo; e imagens ponderadas em T2, em corte coronal. 

Em relação à repetição da imagem após o diagnóstico, a conduta vai depender de tipo de adenoma, se micro ou macroadenoma e da distância da lesão em relação ao quiasma óptico: 

1. Microadenoma: a RM deve ser repetida após 2 a 3 anos (ou antes em caso de ocorrer novos sinais ou sintomas ou piora dos já existentes). 
2. Macroadenoma distante 5mm ou mais do quiasma óptico: a RM deve ser repetida após 1 ano. 
3. Macroadenoma distante menos de 5mm do quiasma óptico: a RM deve ser repetida após 6 a 12 meses (considerando que a cirurgia não foi indicada). 

Veja também: Incidentalomas hipofisários: novo artigo de revisão

Após a primeira repetição da imagem, as repetições futuras devem seguir as seguintes orientações: 

1. Microadenoma: individualizar a conduta. Os autores não estabelecem uma frequência exata de repetição e lembram que alguns fatores de risco para crescimento e surgimento de sintomas devem ser considerados, como a consistência da lesão (sólido ou cístico), desvio de haste hipofisária e hipersinal em T2. No caso de lesões abaixo de 5mm que permanecem estáveis após a primeira repetição e na ausência de sinais e sintomas, pode-se considerar a parada do seguimento com imagem (porém, esta orientação não foi consenso). 
2. Macroadenoma distante 5mm ou mais do quiasma óptico: se a lesão permanece estável após a primeira repetição, seguir com imagem a cada 2 a 3 anos, sempre individualizando a conduta. Se houver crescimento discreto, seguir a cada 1 a 2 anos. 
3. Macroadenoma distante menos de 5mm do quiasma óptico: se a lesão permanece estável após a primeira repetição, seguir com imagem a cada 1 a 2 anos. 

Em caso de macroadenomas com crescimento significativo (aumento volumétrico de 0,88 cm3 ou mais por ano), a indicação cirúrgica deve ser considerada ou o intervalo de seguimento com imagem reduzido. Os autores também reforçam que nos casos em que a expectativa de vida é baixa ou a cirurgia é contraindicada, o seguimento com imagem pode ser interrompido.