Evidências atuais sobre vigilância ativa no câncer de tireoide

O carcinoma diferenciado de tireoide (CDT) tornou-se um dos tumores malignos mais frequentes nas últimas décadas, com um aumento na incidência de 3% para 15%, observado em países como Estados Unidos, Coreia do Sul e Japão. Esse crescimento se deve, em grande parte, ao diagnóstico mais frequente do microcarcinoma papilífero da tireoide (lesões ≤ 1 cm), subtipo mais comum. 

Apesar do aumento da incidência, a mortalidade permaneceu estável. Isso ocorre porque a maioria dos casos é assintomática e descoberta por meio de exames de imagem solicitados sem indicação clara. As diretrizes atuais, inclusive, desencorajam o rastreamento do câncer de tireoide em pacientes assintomáticos. 

Com o aumento dos diagnósticos, houve também um crescimento nas taxas de tireoidectomia, elevando os custos do sistema de saúde e expondo pacientes a riscos desnecessários, como hipoparatireoidismo pós-cirúrgico e paralisia de nervos laríngeos, sem impacto relevante no prognóstico. Isso porque grande parte das lesões recém-identificadas é subclínica e pode permanecer assintomática durante toda a vida, mesmo sem cirurgia. 

Nesse contexto, a vigilância ativa tem ganhado espaço como uma alternativa segura e eficaz para microcarcinomas papilíferos de baixo risco, sendo incorporada pelas diretrizes mais recentes desde sua introdução na década de 1990. 

Metodologia 

Foi realizada uma meta-análise de acordo com o protocolo PRISMA, utilizando buscas nas bases PubMed/MEDLINE e EMBASE com descritores e palavras-chave relacionadas à vigilância ativa no câncer papilífero de tireoide (< 1,5 cm). Foram incluídos estudos de coorte que definiram progressão tumoral como aumento ≥ 3 mm. 

Ao todo, foram analisados 21 estudos, envolvendo 14.648 pacientes de sete países (Argentina, Brasil, Colômbia, Itália, Japão, Coreia do Sul e Estados Unidos). A avaliação metodológica com a escala MASTER indicou boa qualidade dos estudos, com pontuações altas e resultados considerados válidos e confiáveis. 

Houve, no entanto, heterogeneidade moderada, com valores de I² superiores a 50%, atribuída a diferenças nos critérios de inclusão e no tempo de seguimento entre os estudos.  

Resultados encontrados e discussão 

A progressão tumoral (> 3 mm) ocorreu de forma linear ao longo do tempo: 1% em dois anos, 3% em 5 anos e 12% em 20 anos de seguimento. Ou seja, menos de 1 em cada 8 pacientes apresentou crescimento significativo após duas décadas, indicando que a taxa de progressão é muito baixa. 

Na análise por subgrupos (tumores ≤ 1 cm e 1,1–1,5 cm), observou-se um leve aumento da progressão nos tumores maiores. Em cinco anos, a progressão foi de 3% no primeiro grupo e de 7% no segundo. 

O diagrama de floresta (forest) confirmou esse padrão de progressão linear, demonstrando que a maioria dos pacientes não apresentou crescimento significativo do tumor durante o seguimento. Os achados reforçam a segurança da vigilância ativa como estratégia de manejo para microcarcinomas papilíferos de baixo risco, especialmente para lesões ≤ 1 cm. 

Conclusão 

A metanálise corrobora com diretrizes internacionais que recomendam vigilância ativa em vez de cirurgia para casos bem selecionados. A progressão do tumor segue um padrão linear ao longo do tempo, mas apenas essa informação não basta para decidir sobre a intervenção cirúrgica, portanto, outras variáveis prognósticas devem ser consideradas. 

Atualmente, os casos elegíveis para vigilância ativa em pacientes com microcarcinoma papilífero (tumor < 1 cm), além da ausência de progressão do tamanho tumoral, são: nódulo único, margens bem definidas, envolto por 2 mm ou mais de tecido tireoidiano normal, sem evidência de extensão extratireoidiana e ausência de linfonodos suspeitos ou de metástase a distância. O paciente deve estar de acordo com a vigilância ativa, compreender que a cirurgia pode ser necessária no futuro e ser aderente ao acompanhamento. 

Esse paciente deverá ser acompanhado por um time multidisciplinar experiente, ter acesso a exames de ultrassonografia de alta qualidade, a fim de garantir acompanhamento correto. Em conclusão, a incidência de carcinoma papilífero de tireoide aumentou nos últimos anos, e a maioria dos cânceres recém-diagnosticados são subclínicos, podendo ser tratados sem intervenção cirúrgica e acompanhados por profissionais capacitados.