A doença renal do diabetes (DRD) permanece uma das complicações mais relevantes do diabetes, ocorrendo em aproximadamente 20–40% das pessoas com diabetes mellitus (DM) e respondendo por parcela expressiva dos pacientes em terapia renal substitutiva. Recentemente, foi publicada a nova diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2026 sobre doença renal do diabetes, atualizando algumas estratégias de proteção cardiorrenal. A diretriz reforça que a DRD não deve ser entendida apenas como uma doença albuminúrica: pode ocorrer redução progressiva da taxa de filtração glomerular mesmo na ausência de albuminúria. Por isso, o estadiamento segue o modelo KDIGO, combinando TFGe e razão albumina/creatinina urinária (RAC), que fornecem informações prognósticas complementares sobre progressão renal e risco cardiovascular.
Como rastrear a doença renal do diabetes segundo a SBD
Em relação ao rastreamento da DRD, não há novidades, mantendo-se a recomendação de utilizar simultaneamente RAC e TFGe, esta última calculada preferencialmente pela equação CKD-EPI 2021.
No DM2, deve começar já no diagnóstico; no DM1, após pelo menos 5 anos de doença, a partir da puberdade ou dos 10 anos de idade, e ser repetido anualmente. A RAC deve ser determinada preferencialmente na primeira urina da manhã, não havendo necessidade de urina de 24 horas. Um resultado anormal deve ser confirmado em pelo menos duas de três amostras obtidas ao longo de 3-6 meses, considerando fatores que podem elevar transitoriamente a albuminúria, como exercício intenso, hiperglicemia grave, infecção urinária, insuficiência cardíaca descompensada e hipertensão não controlada. Quando a creatinina for pouco confiável, como em sarcopenia ou alterações importantes de massa muscular, a associação com cistatina C pode melhorar a estimativa da função renal.
SBD reforça estratégia de proteção renal e cardiovascular
Em relação ao tratamento, a diretriz enfatiza uma estratégia multifatorial para a proteção renal e cardiovascular.
A meta de HbA1c deve ser individualizada de acordo com idade, comorbidades, expectativa de vida, risco de hipoglicemia, medicamentos utilizados e preferências do paciente, independentemente da categoria de TFGe ou albuminúria.
O bloqueio do sistema renina-angiotensina continua sendo fundamental: IECA ou BRA são recomendados quando RAC >30 mg/g ou TFGe < 60 mL/min/1,73 m², independentemente da pressão arterial, preferencialmente na maior dose aprovada e tolerada. A diretriz chama atenção para não suspender IECA/BRA apenas por uma TFGe baixa; diante de hiperpotassemia, devem-se priorizar estratégias que permitam manter o bloqueio do SRAA, incluindo medidas nutricionais, diuréticos e, quando necessário, a associação com ciclossilicato de zircônio sódico. A combinação IECA + BRA permanece contraindicada.
iSGLT2 mantém papel central na doença renal do diabetes
Os inibidores do SGLT2 continuam tendo papel central e independente do controle glicêmico. A SBD recomenda iniciar um iSGLT2 em pacientes com DRD e TFGe ≥ 20 mL/min/1,73 m², independentemente da HbA1c; particularmente entre TFGe de 20–60, o tratamento é recomendado independentemente também da RAC. Devem, entretanto, ser respeitados os limites de início de cada molécula conforme o bulário: Empagliflozina ≥ 20, Dapagliflozina ≥ 25 e Canagliflozina ≥ 45 mL/min/1,73 m².
Um aspecto prático importante é que, uma vez iniciado, o iSGLT2 pode ser mantido mesmo quando a TFGe cai abaixo de 20 mL/min/1,73 m², até o início da terapia renal substitutiva. A recomendação reflete a robusta evidência de redução da progressão da DRC, que vai muito além do efeito sobre a glicemia.
Finerenona ganha nova indicação na diretriz da SBD
Outra estratégia de proteção renal é o bloqueio do receptor mineralocorticoide com a Finerenona. A grande novidade aqui é a indicação dessa medicação não apenas no DM2, mas também no DM1, considerando os dados recentes do estudo FINE-ONE, que demonstrou a redução significativa de albuminúria nos indivíduos com DM1 em uso da Finerenona.
A diretriz, então, recomenda a Finerenona em pacientes albuminúricos com TFGe ≥ 25 mL/min/1,73 m² e potássio ≤ 4,8 mEq/L, associada ao IECA/BRA e, no DM2, também ao iSGLT2. O documento ainda admite considerar antagonistas mineralocorticoides esteroidais em situações selecionadas.
Semaglutida ganha espaço na proteção renal no DM2
Outra medicação que ganha destaque é a Semaglutida, com base principalmente no estudo FLOW. A SBD recomenda a Semaglutida para redução de desfechos renais em pacientes com DM2, DRD, TFGe ≥ 25 mL/min/1,73 m² e RAC > 100 mg/g, recomendação de classe I e nível de evidência A. No FLOW, Semaglutida 1 mg reduziu em 24% o desfecho composto envolvendo progressão renal e mortalidade renal/cardiovascular.
Além disso, Liraglutida, Semaglutida e Dulaglutida devem ser consideradas em pacientes com DM2 e DRD com TFGe > 15 mL/min/1,73 m² para redução do risco cardiovascular e do peso e melhora do controle glicêmico.
Tratamento combinado amplia a proteção cardiorrenal
A diretriz consolida o tratamento da DRD como uma estratégia de proteção cardiorrenal precoce e combinada, na qual iSGLT2, bloqueio do SRAA, Finerenona e Semaglutida, todas com evidência de desfecho renal, são utilizados não apenas para controlar marcadores intermediários, mas principalmente para prevenir perda de função renal, eventos cardiovasculares e mortalidade.
Autoria
Erik Trovão
Redator em Endopapers. Formado em Medicina pela UFCG. Residência em Clínica Médica pelo HBL-SUS/PE. Residência em Endocrinologia e Metabologia pelo HAM-SUS/PE. Titulo de especialista em Endocrinologia e Metabologia pela SBEM Mestre em neurociências pela UFPE. Preceptor da Residência de Endocrinologia do HC/UFPE.
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