Diretriz sobre deficiência de micronutrientes: condições clínicas associadas

Em 2022, a Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo publicou as suas primeiras diretrizes clínicas para a utilização de micronutrientes (que são oligoelementos e vitaminas). Estas foram apresentadas em um simpósio para discutir como aplicá-las na prática clínica. O presente artigo relata as principais conclusões deste simpósio. 

As primeiras recomendações da diretriz de micronutrientes podem ser aplicadas a todos os micronutrientes: 

1- Quantidades adequadas de todos os oligoelementos e vitaminas essenciais devem ser fornecidas a todos os pacientes que recebem terapia nutricional desde o início do período de suporte nutricional. 

2- suplementos de micronutrientes devem ser fornecidos via oral ou enteral se for seguro e efetivo (isto é se a via digestiva puder ser usada). 

3- deve-se dosa proteína C reativa quando for feita análise de qualquer micronutriente. 

As patologias mais comumente observadas em pacientes com alto risco de deficiências de micronutrientes foram listadas. Para cada uma delas, uma seção das diretrizes resumiu as principais funções, as necessidades, os biomarcadores, o impacto da inflamação, as consequências da deficiência, toxicidade e recomendações sobre medição e doses utilizadas para nutrição e tratamento de deficiência. 

A avaliação dos níveis de micronutrientes deve ser feita no início da terapia nutricional e também após um período prolongado de injeta insuficiente. Nesse início é necessário realizar um histórico da ingesta e de prováveis perdas e um exame dos principais sinais de deficiência de micronutrientes. Algumas alterações metabólicas podem ser consequência de deficiência de micronutrientes, por exemplo: aumento de homocisteína no sangue pode refletir deficiência de folato; intolerância a glicose pode ser uma manifestação de deficiência de cromo. 

O impacto da inflamação 

Inflamação pode influenciar níveis séricos de micronutrientes uma vez que a resposta aguda a uma doença, lesão ou infecção leva a diminuição de proteínas carreadoras no plasma, chamadas de proteínas de fase aguda negativas. Como efeito ocorre diminuição dos níveis séricos de vários micronutrientes, independentemente do estoque tecidual dos mesmos, em até 50% em alguns casos. Esses níveis tendem a normalizar uma vez que a a inflamação começa a desaparecer, mesmo sem qualquer intervenção nutricional específica. 

Nos casos de inflamação crônica, as causas são multifatoriais: fatores dietéticos, de consumo e perdas agem em conjunto tornando a avaliação mais complexa. Aqui podem ser usados marcadores com menor impacto da inflamação como cobre, selênio, ferro e vitaminas com complexo B. Também podemos corrigir os níveis séricos de alguns micronutrientes pelo seu carreador, utilizando a razão: vitamina E/ colesterol, vitamina K/ triglicerídeos e zinco/albumina.  

Micronutrientes, imunidade e doenças infecciosas 

O micronutrientes com maior ação como primeira linha de defesa são: selênio, ferro, zinco e vitaminas A, C e D; pois tem ação na integridade das barreiras físicas como pele e epitélio respiratório. Várias meta análises mostram especialmente sobre o efeito das vitaminas C e D para reduzir ou o tempo das infecções respiratórias. No caso da vitamina C e do zinco, evidências sugerem que devemos considerar aumentar a ingestão durante o aparecimento dos sintomas. 

Estudos também mostrar que o risco para tuberculose aumenta quando há deficiência de vitamina A e de zinco. Havendo também evidências de benefício do uso de vitamina D no tratamento de tuberculose, influenza, COVID-19 e outras infecções de sistema respiratório alto. 

Micronutrientes e câncer 

Deve-se ter cautela ao usar micronutrientes nesses pacientes uma vez que estes podem, devido a seu efeito antioxidante, reduzir a resposta a quimioterapia. No entanto, uma dieta pobre em micronutrientes antes e durante a terapia oncológica pode resultar em desnutrição e deficiências que são deletérias ao longo do tratamento. 

A desnutrição é frequente no câncer e é a principal causa de deficiência de micronutrientes. Nos cânceres de mama e colorretal, o baixo nível de vitamina D parece estar associado a pior sobrevida e pior prognóstico. Outras associações foram sugeridas com deficiência de vitamina D, ou seja, maior gravidade da proctite induzida por radiação, eficácia óssea dos bisfosfonatos e alto risco de melanoma. 

Dependendo do tipo e estágio do câncer, entre 30-90% dos pacientes tem dieta inadequada; e a desnutrição afeta a ingesta e disponibilidade dos micronutrientes. Pacientes que consomem <60% das necessidade diárias de energia por 7-10 dias tem baixo estoque de micronutrientes e as necessidade  

Micronutrientes e TGI 

Em casos de falência intestinal não ocorre absorção adequada de nutrientes, sendo necessário suplementação intravenosa principalmente de vitamina D. A B12 é especialmente vulnerável em quem tem intestino curto, mas por ser bem conhecida é fácil de manusear. 

A duração do tratamento parenteral (nutrição e reposição de micronutrientes) vai depender o comprimento residual de intestino, da capacidade de absorção e do tempo de trânsito do TGI. A maioria dos micronutrientes é absorvido no TGI proximal (duodeno e jejuno) e as deficiências vão depender de que parte do TGI foi afetada 

Casos de falência intestinal crônica (ex: Doença de Crohn, isquemia mesentérica, complicações complicações cirúrgicas, pseudo-obstrução crônica e enterite pós-radiação possuem boa resposta a nutrição parenteral com taxas de sobrevivência de 80% em cinco anos.  

Micronutrientes e cirurgia bariátrica 

Podemos dividir os fatores de risco para deficiência de micronutrientes após cirurgia bariátrica como abaixo: 

– Deficiências pré-operatória: ferro, zinco, vitamina D, folato. Importante a avaliação nutricional antes da cirurgia. 

– Diminuição da ingesta: intolerância alimentar, alteração de paladar, restrições (ex: veganismo). 

– Disabsorção: (tecnica cirúrgica empregada, crescimento bacteriano intestinal, fístulas). 

– Baixa aderência a suplementação prescrita. 

– Outras condições clínicas: doenças TGI, alcoolismo, depressão, transtornos alimentares, gravidez. 

Conclusão

Melhorar o estado de micronutrientes através da dieta e complementar a dieta com suplementos representa uma estratégia para melhorar o sistema imune e reduzir o risco e a gravidade de doenças infecciosas. Em vez do uso de micronutrientes como medicamentos, devemos garantir a ingestão adequada de micronutrientes para otimizar a função imunológica. 

Paciente em quimio ou radioterapia apresentam maiores perdas e necessidade de micronutrientes devido aos efeitos desses tratamentos (vômitos, diarreia, digeusia) e pelo processo inflamatório associado. 

Pacientes dependentes de nutrição parenteral devem ter monitoramento periódico dos níveis séricos de micronutrientes. 

A obesidade está associada a uma deficiência absoluta nos produtores e transportadores bacterianos de biotina, cujos níveis circulantes mostram-se abaixo do ideal na obesidade e os micronutrientes podem determinar o microbiana intestinal. O microbioma intestinal secreta numerosos metabólitos, incluindo vitaminas do complexo B e vitamina K2, contribuindo para a imunidade intestinal. Atenção especial deve ser dada ao paciente em pré e pós operatório de cirurgia bariátrica. 

Determinações precisas e confiáveis ​​do status de micronutrientes exigem uma abordagem sistemática e estruturada. Pesquisa e educação continuada sobre micronutrientes são necessárias para melhorar os resultados dos pacientes.