Diagnóstico, estadiamento e manejo da obesidade: síntese de recomendações atuais

A obesidade é atualmente reconhecida como uma doença crônica, heterogênea e relacionada ao excesso de adiposidade, associada a mais de 200 condições clínicas, incluindo diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, doença cardiovascular, distúrbios respiratórios do sono, osteoartrite e doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica. Essas condições também podem ocorrer na ausência de excesso de adiposidade, enquanto indivíduos com obesidade podem apresentar diferentes graus de comprometimento clínico, por isso há a necessidade de uma avaliação individualizada, que ultrapasse a simples quantificação do peso corporal. 

O índice de massa corporal (IMC) ocupa posição central no diagnóstico, mas suas limitações têm estimulado diferentes sociedades a propor definições que incorporem distribuição da gordura, composição corporal e complicações clínicas. Essa revisão sintetiza as atuais recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), European Association for the Study of Obesity (EASO), Lancet Commission, American College of Cardiology (ACC) e American Association of Clinical Endocrinology (AACE), com foco nos critérios diagnósticos, na avaliação das complicações, no estadiamento e nas implicações para o tratamento da obesidade. 

Medidas antropométricas: 

O IMC, calculado pela divisão do peso pela altura ao quadrado, permanece como a medida mais simples, reprodutível e amplamente disponível para rastreamento. A obesidade é definida por IMC ≥30 kg/m², com classificação em classes I (30–34,9), II (35–39,9) e III (≥40 kg/m²) pelo CDC. Seu principal problema é não diferenciar massa adiposa de massa magra nem informar sua distribuição. Embora apresente alta especificidade, sua sensibilidade para identificar excesso de adiposidade é apenas baixa a moderada, com estimativa de aproximadamente 50% em algumas análises quando comparado a métodos de avaliação direta da gordura corporal. Idade, sexo e ancestralidade também modificam seu desempenho. Portanto, um IMC dentro da faixa de sobrepeso ou mesmo normal não exclui adiposidade clinicamente relevante. 

A circunferência da cintura abdominal (CA), medida na altura da crista ilíaca, acrescenta informação sobre adiposidade central e risco cardiometabólico e apresenta associação mais forte que o IMC com alterações lipídicas, hipertensão, alterações glicêmicas e doença aterosclerótica. A relação cintura-quadril (RCQ), calculada pela divisão da cintura pela circunferência do quadril, incorpora a distribuição relativa da gordura abdominal e gluteofemoral: valores ≥0,90 para homens e ≥0,85 para mulheres são utilizados como ponto de corte. Já a relação cintura-altura (RCA), obtida pela divisão da cintura pela altura, é uma medida simples de adiposidade central, sendo utilizado o ponto de corte ≥0,50. Na prática, a CA e a RCA são úteis porque acrescentam a informação de onde está localizada a gordura e qual o seu provável impacto metabólico.  

Quando há necessidade de quantificar diretamente a composição corporal, métodos como DXA, tomografia computadorizada e ressonância magnética são mais informativos, sobretudo para gordura visceral, mas seu custo, disponibilidade, necessidade de equipamento especializado e, no caso da tomografia, exposição à radiação, limitam seu emprego rotineiro. A bioimpedância é mais acessível, porém depende de equações preditivas e é influenciada por hidratação, idade, sexo e características do equipamento. 

Novas recomendações e diretrizes: 

Os novos documentos passam a definir a obesidade pela presença de excesso de adiposidade e, em algumas definições, por suas consequências clínicas. A OMS mantém o IMC ≥30 kg/m² como referência geral, mas recomenda um ponto de corte menor, ≥27,5 kg/m², para populações asiáticas. O CDC mantém IMC ≥30 kg/m² como critério diagnóstico, classificando a doença em três classes. A EASO, por sua vez, propõe uma definição mais clínica: IMC ≥25 kg/m² associado a RCA ≥0,50 e complicações ou comprometimentos relacionados à obesidade; alternativamente, IMC ≥30 kg/m² pode estabelecer o diagnóstico isoladamente. 

A Lancet Commission, em 2025, separou os conceitos de obesidade “pré-clínica” e “clínica”. A primeira corresponde à presença de excesso de adiposidade sem disfunção orgânica ou limitação funcional, a segunda exige excesso de adiposidade associado a disfunção de órgãos ou limitação importante das atividades diárias. O excesso de adiposidade pode ser confirmado por medida direta da gordura corporal, pela combinação de IMC com uma medida de cintura, por duas medidas antropométricas relacionadas à cintura ou por IMC muito elevado (>40 kg/m²). A ACC também define obesidade pela associação entre excesso de adiposidade e comprometimento orgânico ou funcional, aceitando IMC ≥35 kg/m², medidas diretas de gordura corporal ou critérios antropométricos, incluindo CA e RCA. Já a AACE utiliza o IMC como ferramenta de rastreamento, com diferentes limiares segundo a ancestralidade, recomenda confirmação da adiposidade central pela CA e/ou RCA e propõe estadiamento em três níveis, baseado principalmente na presença e gravidade de complicações cardiometabólicas e biomecânicas. 

A comparação mostra que não existe ainda uma definição universalmente aceita de obesidade. A EASO enfatiza a integração entre adiposidade e complicações, a Lancet Commission diferencia doença clínica de uma condição pré-clínica, a AACE oferece uma estrutura mais operacional de estadiamento e a ACC procura aproximar o diagnóstico da decisão terapêutica. Essas propostas reduzem a dependência de um único número e reconhecem melhor indivíduos com adiposidade central ou complicações desproporcionais ao IMC. 

Uso das recomendações na prática clínica:

Uma abordagem pragmática pode ser organizada em cinco etapas. Primeiro, rastrear excesso de adiposidade em todos os adultos com IMC e medidas de cintura, preferencialmente incluindo a RCA, a RCQ pode ser reservada para situações específicas. Um IMC ≥35 kg/m², pela elevada probabilidade de excesso de adiposidade, pode ser suficiente para confirmação, enquanto indivíduos com IMC <35 kg/m² se beneficiam particularmente da avaliação da CA e da RCA. Quando disponível e clinicamente justificável, a avaliação da composição corporal pode complementar o diagnóstico. Em seguida, deve-se pesquisar sistematicamente complicações em três domínios: cardiometabólico, biomecânico e disfunção de outros órgãos. Pressão arterial, glicemia, HbA1c, perfil lipídico e avaliação hepática devem fazer parte dessa investigação, independentemente do IMC. Sintomas de apneia do sono, osteoartrite, refluxo, limitação funcional, doença renal, sofrimento psicológico e outras condições relacionadas à adiposidade também precisam ser ativamente pesquisados. 

Após confirmar a obesidade e suas consequências, o paciente deve ser estadiado de acordo com a gravidade clínica. De forma simplificada, estágio inicial corresponde ao excesso de adiposidade sem complicações relevantes; estágio intermediário, à presença de fatores de risco ou doenças relacionadas à obesidade já estabelecidas; e estágios avançados, à presença de disfunção orgânica, importante limitação funcional ou doença grave. O estágio deve então orientar a intensidade do tratamento, combinando intervenções comportamentais, farmacoterapia e cirurgia metabólica quando indicadas. Esse processo não termina com o diagnóstico ou com a perda ponderal inicial, pais mais do que dar uma classificação estática, o objetivo é transformar a avaliação da obesidade em um processo contínuo de cuidado. 

Conclusão: 

A principal mensagem dos novos consensos é que diagnosticar obesidade não deve significar apenas calcular o IMC. O diagnóstico atual deve integrar quantidade e distribuição da adiposidade, presença de complicações e impacto funcional. No contexto brasileiro, a diretriz da ABESO 2026 reforça essa visão ao considerar como critérios para início do tratamento farmacológico: indivíduos com IMC ≥30 kg/m²; IMC ≥27 kg/m² associado a complicações relacionadas à adiposidade; e indivíduos com aumento da circunferência da cintura e/ou da relação cintura-altura associado a complicações relacionadas à adiposidade, independentemente do IMC. Para a prática, é reconhecer que o IMC não é mais o único definidor. A avaliação das demais medidas antropométricas, das complicações e do impacto funcional permite reconhecer mais precocemente o diagnóstico e, sobretudo, direcionar o tratamento de maneira individualizada.