Risco de demência em pacientes com DM1

O avanço das terapias insulínicas e das tecnologias de monitorização vem transformando progressivamente o prognóstico do diabetes tipo 1 (DM1). Hoje, essa população vive mais e melhor. Contudo, à medida que o tempo de exposição à doença se prolonga, surgem novas preocupações, sobretudo ligadas ao envelhecimento. Entre elas, o risco de demência, uma associação já reconhecida no diabetes tipo 2, mas ainda pouco compreendida no DM1. 

Para elucidar e trazer mais evidências sobre o tema, foi publicado no Diabetes Care recentemente um estudo que buscou avaliar exatamente o risco de demências em pacientes com DM1. Utilizando os robustos registros nacionais suecos, os autores analisaram dados de mais de 43 mil pessoas com DM1 comparadas a 217 mil controles da população geral, acompanhadas por um período mediano superior a 14 anos. Pela importância do estudo, trazemos para discussão no portal. 

O ESTUDO 

O estudo foi uma coorte prospectiva, com seguimento mediano de 14,3 anos, construído a partir das informações coletadas no Swedish National Diabetes Register (NDR), um dos principais bancos de dados do mundo em diabetes, que há quase três décadas coleta dados clínicos detalhados dessa população. Foram incluídos pacientes com início de diabetes até os 30 anos e tratamento exclusivo com insulina, definição validada como precisa em 97% dos casos. Cada indivíduo com DM1 foi pareado a cinco controles sem diabetes, de mesma idade, sexo e local de residência, e todos foram acompanhados até 2020, com exclusão prévia de qualquer diagnóstico de demência. 

A amostra final reuniu 43.440 pessoas com DM1, com duração média de 18 anos, além de uma idade média de 33 anos nos indivíduos sem demência e de 58 anos com demência, com 217.109 controles pareados, totalizando mais de 3,5 milhões de pessoas-ano de seguimento. As informações sobre escolaridade, renda e estado civil foram cruzadas com registros nacionais, e as causas de demência (Alzheimer, vascular e outras) foram extraídas de prontuários hospitalares validados, com 81% de acurácia diagnóstica.  

O RISCO DE DEMÊNCIA FOI MAIOR EM INDIVÍDUOS COM DM1, SOBRETUDO POR CAUSAS VASCULARES 

Durante um seguimento mediano de 14,3 anos, 530 pessoas com DM1 (1,2%) e 1.867 controles (0,9%) desenvolveram demência. A idade mediana do diagnóstico foi de 71,1 anos no grupo com DM1 e 75,9 anos nos controles, quase cinco anos de diferença. Em análises ajustadas, o risco de demência de qualquer causa foi duas vezes maior em quem tinha DM1 (HR 2,02; IC95% 1,83–2,23).  

Quando analisados os subtipos, o Hazard Ratio (HR) foi de 1,38 para Alzheimer, 3,73 para demência vascular e 1,87 para formas não-Alzheimer e não-vasculares, todos estatisticamente significantes. A forma vascular, portanto, se destacou como a mais fortemente associada ao diabetes tipo 1. 

HISTÓRIA PRÉVIA DE AVC E ESTAR SOLTEIRO, DENTRE OUTROS, FORAM FATORES DE RISCO ADICIONAIS 

Os autores também investigaram os determinantes desse risco dentro da própria população diabética. Entre os fatores significativamente relacionados à demência estavam idade avançada, estado civil solteiro (com um HR de 1,56), maior duração do diabetes, histórico de doença cardiovascular e AVC/AIT (HR de 2,65), além de HbA1c e pressão sistólica elevadas. O nível de escolaridade maior foi um fator protetor (HR 0,66). Curiosamente, hipoglicemias graves e episódios de cetoacidose não se associaram ao desfecho, o que pode refletir a menor frequência desses eventos ou o predomínio de causas vasculares sobre mecanismos agudos. 

DIABETES TIPO 1 E DEMÊNCIA: O CÉREBRO COMO NOVO ÓRGÃO-ALVO 

O estudo demonstra que o DM1 é um fator de risco para o desenvolvimento de síndromes demenciais. O risco duas vezes maior de demência e a antecipação média de cinco anos no início dos sintomas revelam o impacto da exposição ao longo da vida à hiperglicemia e à disfunção vascular. A predominância do subtipo vascular confirma o papel central da microangiopatia e da inflamação crônica na fisiopatologia.  

Além disso, indivíduos com menor escolaridade e sem parceiro fixo tiveram maior propensão ao diagnóstico. Isso reforça o conceito de “reserva cognitiva”, segundo o qual o engajamento intelectual e social ao longo da vida atenua o impacto das lesões cerebrais. No DM1, portanto, o cuidado preventivo deve incluir o estímulo cognitivo, educação em saúde e suporte psicossocial 

Outro achado relevante é que o cumprimento isolado de metas de HbA1c ou de pressão arterial no momento basal não se traduziu em menor risco de demência. Isso sugere que a exposição cumulativa ao longo de décadas é o principal determinante do risco, ou seja, controlar bem o diabetes aos 60 anos pode não compensar o dano vascular iniciado aos 25. 

O QUE PODEMOS APRENDER COM ESTE ESTUDO E COMO ELE INFLUENCIA NOSSA PRÁTICA MÉDICA 

O diabetes tipo 1, historicamente visto como uma condição que afeta pacientes jovens, tornou-se uma condição de longa duração e o cérebro, um novo órgão de risco. A lição mais importante é que demência deve ser reconhecida como uma complicação crônica potencial do DM1. 

Em pacientes mais velhos com DM1, é importante monitorar a cognição, observar alterações sutis de memória ou atenção e discutir estratégias de preservação cerebral, que passam também a ser parte do cuidado integral na consulta de indivíduos idosos com DM1.. A redução sustentada ao longo dos anos da HbA1c e da pressão sistólica pode também reduzir a exposição do sistema nervoso central à lesão microvascular, talvez mitigando esse risco.