Contracepção na perimenopausa: novas diretrizes

Apesar da diminuição natural da fertilidade feminina durante a perimenopausa, a necessidade de contracepção se mantém, sendo necessário observar particularidades pertinentes. O aconselhamento contraceptivo ganha especial importância quando lembramos que as gestações nessa faixa etária apresentam um risco mais elevado de complicações tanto para a mãe quanto para o feto. É fundamental que a escolha do método seja baseada na análise criteriosa das características clínicas individuais, já que a idade por si só não é uma contraindicação para nenhum método contraceptivo.  

Nesse contexto a Sobrac (Associação Brasileira de Climatério), com o apoio da Febrasgo (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia) atualizaram seu guia sobre perimenopausa, trazendo um capítulo sobre anticoncepção na perimenopausa. 

 Métodos hormonais

A prescrição de métodos hormonais (como pílulas combinadas, injetáveis mensais, adesivos ou anel vaginal), requer cautela em certas pacientes perimenopáusicas. Devido ao risco potencial de doenças cardiovasculares, incluindo doença cardíaca coronariana e doença cerebrovascular, o uso de estrogênios não é recomendado para mulheres tabagistas (independentemente da quantidade de cigarros consumidos), hipertensas (mesmo com controle da pressão arterial) e aquelas com histórico de enxaqueca (com ou sem aura). 

Para pacientes que não apresentam essas contraindicações, o uso de contraceptivos hormonais combinados (CHC) oferece vantagens que vão além da prevenção da gravidez. O CHC atua bloqueando o eixo hipotálamo-hipófise-ovarino, o que minimiza os efeitos da flutuação hormonal típica da perimenopausa. Esse mecanismo proporciona um maior controle do sangramento irregular e torna o surgimento de sintomas climatéricos, como as ondas de calor, improvável. Adicionalmente, o uso continuado de CHC contribui para a manutenção da massa óssea. Recomenda-se a utilização de pílulas, anel vaginal ou adesivo com baixa dose de etinil-estradiol (inferior a 30 mcg), ou o uso de formulações com estrogênios naturais, como as associações de valerato de estradiol mais dienogeste, estradiol mais acetato de nomegestrol e estetrol mais drospirenona. 

Uma abordagem personalizada também dita a escolha do progestagênio, sendo preferível a utilização de agentes seletivos, como desogestrel, gestodeno, norelgestromina, clormadinona ou drospirenona, por terem potencialmente um menor impacto metabólico. Nas situações clínicas onde o componente estrogênico é contraindicado, como em casos de hipertensão ou outros riscos cardiovasculares, os métodos que contêm somente progestagênio representam uma alternativa segura. Estes incluem as minipílulas orais (como as de desogestrel ou drospirenona isolada) e o implante subdérmico de etonogestrel. É crucial, contudo, alertar as pacientes que optam pela Acetato de Medroxiprogesterona de Depósito injetável trimestral (AMPd) sobre o seu potencial efeito negativo na preservação da massa óssea. 

DIU

Além dos métodos orais e injetáveis, os dispositivos intrauterinos (DIU) são opções importantes. O DIU de cobre se destaca por não interferir na flutuação hormonal ovariana, o que facilita o diagnóstico de falência ovariana e a futura transição para a Terapia Hormonal (TH). No entanto, o DIU de cobre pode agravar os episódios de sangramento irregular, comuns na perimenopausa. Por outro lado, o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG 52mg) é vantajoso por garantir efetiva contracepção e um controle endometrial adequado, frequentemente resultando em amenorreia e simplificando o manejo do sangramento irregular. O SIU-LNG também pode ser mantido e associado à terapia estrogênica oral ou transdérmica na menopausa, oferecendo proteção endometrial por um período de cinco anos. 

A questão de quando suspender o método contraceptivo frequentemente gera controvérsias. Uma estratégia segura é manter a contracepção até os 55 anos, desde que não haja contraindicações, pois, a infertilidade é observada na maioria das mulheres nessa idade (cerca de 95% já estão na peri ou pós-menopausa). 

Exames

Entre os exames sorológicos, o marcador recomendado é o FSH. Para usuárias de contraceptivos hormonais combinados (com etinilestradiol), a suspensão do método para a avaliaçao laboratorial deve ser feita a critério médico, realizando-se a dosagem no 7º dia da pausa ou, idealmente, após uma parada de 6 semanas (durante a qual devem ser usados métodos de barreira). Duas dosagens de FSH acima de 30 mUI/ml indicam que a contracepção pode ser interrompida após mais um ano. Para as que usam contraceptivos à base de progestagênios isolados, o FSH pode ser medido a qualquer momento, visto que estes não suprimem o eixo gonadotrófico. A transição para a Terapia Hormonal (TH) pode ser feita a critério clínico, após a confirmação da menopausa.