Como tratar o hipertireoidismo?

O tratamento do hipertireoidismo pode ser dividido em dois pontos principais:

– Controle sintomático, obtido principalmente pelo uso dos beta-bloqueadores. Essa abordagem geralmente é suficiente para os casos de “tireotoxicose”, onde temos uma síndrome de excesso de hormônios tireoidianos, sem excesso de produção, como nas tireoidites. Nesse ponto, dá-se preferência ao Propranolol, com doses médias variando de 80 a 240mg, divididos em 2 a 3 tomadas diárias.

– Controle da produção hormonal, com três opções principais:

Drogas anti-tireoidianas: modalidade de escolha na grande maioria dos países. Temos 2 opções: o metimazol (Tapazol^R), agente de primeira escolha; e o Propiltiouracil, reservado para gestantes até a 16ª semana, ou casos de crise tireotóxica, pelo seu efeito de reduzir a conversão periférica de T4 em T3.

A escolha recai sobre o Tapazol por ter um maior tempo de concentração na célula folicular tireoidiana, com tomada única diária (o PTU precisa ser dividido em 2 a 3 tomadas). Além da comodidade posológica, o tapazol tem maior eficácia e um melhor perfil de eventos adversos.

A dose inicial depende dos níveis de T4 livre. Para casos leves (até 1,5x o limite superior da normalidade – LSN) iniciar 10mg; casos moderados (até 2x LSN) – 20mg; casos com maiores elevações (2-3x o LSN) 30 a 40mg. A proporção de dose com o PTU é de 1:20.

Os eventos adversos mais frequentes são rash e prurido, porém alguns eventos são temidos como a hepatotoxidade e colestase, agranulocitose e vasculite. No caso desses eventos mais graves a medicação deve ser imediatamente suspensa e não reiniciada. Tais condições são mais frequentes nos primeiros 3 meses de tratamento.

O tratamento deve ser acompanhado inicialmente pelos níveis de t4 livre, com redução da dose quando os níveis atingirem a metade inferior da normalidade.

Os guidelines recomendam manter a medicação por 12 a 18 meses, quando deve ser avaliada a suspensão e considerar o tratamento definitivo com Radioiodo ou cirurgia para os casos de recidiva. Novos dados apontam a possibilidade de manter o tratamento no longo prazo (ou mesmo por tempo indefinido) para casos controlados com baixas doses (5 a 10 mg).

Níveis persistentemente positivos de TRAb (anticorpo anti-receptor de TSH) indicam maior possibilidade de recidiva em caso de suspensão.

Radioiodo: busca a destruição da glândula e a evolução para hipotireoidismo, o que garante sua eficácia como tratamento definitivo.

Nos casos de hipertireoidismo, a captação de iodo está aumentada, o que permite a utilização de doses baixas (10 a 15 mCi), administradas ambulatorialmente, por via oral. A resposta ao tratamento é rápida, em torno de 30 dias, sendo verificada pelos níveis de t4 livre. Atentar para o início de levotiroxina quando forem verificados valores de t4 livre próximos ao limite inferior.

Um ponto a ser considerado é a presença de oftalmopatia. Casos ativos leves ou com fatores de risco (tabagismo ou TRAb muito elevado) devem receber corticoterapia profilática. Outra consideração é o intervalo para liberar gestação após o uso de radioiodo (3 a 6 meses para homens e 6 a 12 meses para mulheres).

Cirurgia: tem virtualmente 100% de eficácia e 0% de recidiva. Apesar disso, fica reservada para casos com nódulos muito suspeitos ou com malignidade confirmada, além dos casos com bócios muito volumosos (>60 – 80ml) ou com oftalmopatia ativa e com indicação de tratamento definitivo (onde o iodo esteja contra-indicado). Atentar para o inicio de reposição de levotiroxina imediatamente após o procedimento e para a necessidade de vigilância dos níveis de cálcio pelo risco de hipoparatireoidismo.

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