Como realizar a terapia de reposição hormonal na mulher pós-menopausa?

Com o aumento da expectativa de vida, as mulheres passam até mais de um terço de suas vidas na menopausa.
Esse período de vida, antes bastante desconfortável, passou a ser melhor suportado pelas mudanças constantes nos hábitos mais saudáveis preconizados pelo “mundo saudável” e pelo advento da terapia de reposição hormonal.

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Entretanto, desde a descoberta dos benefícios da Terapia de Reposição Hormonal (TRH), muito tem-se discutido sobre dosagens, riscos e benefícios possíveis, reais e utópicos.

Terapia de reposição hormonal

Em um trabalho publicado recentemente no New England Journal of Medicine (NEJM), revisitam-se indicações, dosagens, alternativas não hormonais para tratamento dos sintomas relacionados à menopausa. De um modo geral o “estrogênio, com ou sem progesterona, deve ser prescrito com a menor dose efetiva possível pelo menor tempo para alívio dos sintomas da paciente”.

Sintomas vasomotores

Associados à piora da qualidade de vida, a irritabilidade, dificuldade de concentração e osteoporose podem permanecer mais do que se acreditava – permanecem em média de 7,4 anos – relacionados à etnia da paciente (asiáticas por cinco anos, mulheres brancas por sete, hispânicas por nove e até dez anos em mulheres negras).

Na ausência de contraindicações, terapia sistêmica é a mais efetiva para alívio dos sintomas vasomotores. Em revisão, Cochrane observou redução em 75% dos sintomas e em 87% alívio da intensidade em uso de estrogênio isolado e também com progesterona.

Risco cardiovascular

No ano de 2002, a Organização Mundial de Saúde (OMS) mostrou um estudo com hormonioterapia para menopausa. Houveram desfechos ruins, uma vez que vieses foram encontrados com mulheres desenvolvendo neoplasia de mama e endométrio, obrigando interrupção do estudo multicêntrico. Observou-se que uma mesma mulher com 70 anos, muito mais de 10 deles na menopausa, estava recebendo a mesma dose e tempo de tratamento que uma de 48 anos, por exemplo.

Atualmente sabemos que o grande grupo de risco (mulheres de 50 a 59 anos de idade) beneficiam-se da reposição por intervalos menores (doses pequenas que aliviam os sintomas por no máximo cinco anos), com poucos riscos.

Diabetes e hipertensão arterial

A terapia combinada com estrogênio transdérmico oferece segurança, enquanto que a terapia oral na verdade duplica os riscos em estudo observacional citado.

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Doenças degenerativas cerebrais

Em estudo observacional demonstrou retardo na evolução da doença para mulheres que fizeram reposição hormonal. Entretanto o risco na verdade aumenta se persistir o tratamento além dos 65 anos.

Quando parar?

Ainda permanece a dúvida. Sabemos que os sintomas vasomotores (fogachos) retornam algo em torno de 3 a 6 meses em até 50% das mulheres quando interrompem a terapia. Nesses casos seria interessante retornar a medicação por mais um período de seis a 12 meses. A proteção contra osteoporose, entretanto, se perde rapidamente com a descontinuidade do tratamento.

Guidelines:

• Mulheres antes dos 60 anos idade (ou até 10 anos de menopausa) como fogachos se beneficiam de tratamento hormonal;
• Mulheres com menopausa precoce, sem contra indicações, devem ser tratadas até pelo menos a idade média da menopausa natural esperada;
• Estudos observacionais demonstram que terapia transdérmica tem menos risco que a oral em pacientes com risco tromboembólico e de AVC;
• Compostos hormonais bioidênticos não foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA);
• Não há indicação tratamento para prevenção primária ou secundária de doença cardiovascular ou demência;
• Terapias não hormonais parecem reduzir os fogachos. Incluem: inibidores recaptação de serotonina e norepinefrina, gabapentinoides, perda de peso, hipnose e terapia cognitiva comportamental;
• Para mulheres com queixas somente no trato geniturinário, hormonioterapia vaginal local é a melhor opção.

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Dúvidas e incertezas

1. Estudos prospectivos precisam determinar risco e benefício de tratamento ao longo do tempo nas pacientes que iniciaram mais perto da menopausa e daquelas que começaram anos depois.
2. Qual o tempo de interromper a terapia? Sem prejuízo do retorno dos sintomas nem aumento dos riscos.
3. Determinar se realmente a terapia transdérmica tem menos risco que a oral nas pacientes de alto risco de T.E.P e A.V.C.
4. A persistência de fogachos não tratados aumentaria o risco de eventos cardiovasculares ou demência?

Terapias potenciais em estudo:

• Oxibutinina;
• Bloqueadores do gânglio estrelado (C6-T2);
• Antagonistas receptores neurocininas;
• Estetrol (ou E4 – estrogênio natural);
• Terapias com alta energia intravaginais (laser e radiofrequência).

O futuro permanece uma incógnita… a mulher vive mais, mas precisa de qualidade de vida para que viver mais seja viver melhor.

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Referência bibliográfica:

• Pinkerton JV. Hormone Therapy for Postmenopausal Women. N Engl J Med 2020; 382:446-455. (January 30, 2020) DOI: 10.1056/NEJMcp1714787.