Cirurgia bariátrica ou agonistas de GLP-1: qual o melhor tratamento à obesidade?

O número de pessoas vivendo com obesidade aumentou drasticamente nas últimas décadas, atingindo cerca de 1 bilhão de pessoas em 2022. A obesidade é um fator de risco importante para uma variedade de condições e uma condição crônica que requer manejo a longo prazo. A cirurgia bariátrica se posicionou como o tratamento mais eficaz para a obesidade, com uma perda duradoura de aproximadamente 25% a 30% do peso total. Recentemente, presenciamos o surgimento de medicamentos altamente potentes para controle da obesidade: os agonistas do GLP-1.  

 

Semaglutida e tirzepatida, em particular, apresentaram resultados promissores, mostrando perda total de peso de 18% a 25% dentro de 68 a 88 semanas após o tratamento. Nesse cenário, surgem questões importantes para orientar a escolha do melhor tratamento.  

 

No que diz respeito à composição corporal, ambas as abordagens promovem a perda substancial de massa gorda (FM) com reduções modestas na massa livre de gordura (FFM). Em artigo recente publicado na JAMA, pacientes cirúrgicos apresentam reduções de massa gorda significativamente maiores, atingindo cerca de 49,7% aos 24 meses, comparado a 18% no grupo dos agonistas de GLP-1. A cirurgia bariátrica também se associa a uma razão massa livre de gordura/massa gorda mais favorável, o que sugere uma melhor qualidade na perda de peso. Um detalhe importante é que homens parecem preservar melhor a massa muscular do que mulheres após ambos os tratamentos, especialmente com o uso de medicamentos. 

 

Considerando os desfechos de saúde em longo prazo, a cirurgia metabólica demonstra superioridade na redução de mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares maiores (MACE) em pacientes com diabetes tipo 2 e obesidade. Estudo recente mostrou que, após 10 anos, a mortalidade foi de 9% no grupo cirúrgico contra 12,4% no grupo medicamentoso. Além disso, a incidência de complicações microvasculares, como nefropatia e retinopatia, foi aproximadamente 50% menor em pacientes submetidos à cirurgia em comparação com aqueles tratados apenas com agonistas de GLP-1. 

 

A análise econômica também diferencia as duas modalidades. Embora a cirurgia bariátrica envolva custos iniciais elevados, ela é associada a menores gastos contínuos em um período de dois anos, pelo menos considerando o sistema de saúde americano. As fontes apontam que o custo total acumulado em 24 meses é de aproximadamente US$ 51.794 para cirurgia e US$ 63.483 para agonistas de GLP-1, sendo a principal diferença o alto custo recorrente das farmácias para manter a medicação. Além disso, pacientes cirúrgicos tendem a apresentar menor utilização de recursos de saúde, como visitas a prontos-socorros e internações. Faltam dados que traduzam esses valores para a realidade nacional. 

Apesar da eficácia cirúrgica, cerca de 20% a 30% dos pacientes experimentam perda de peso insuficiente ou reganho ponderal após o procedimento. Nesses casos, os agonistas de GLP-1 surgem como uma terapia adjunta valiosa. Em estudo retrospectivo publicado na JAMA, cerca de 1 em cada 10 pacientes inicia o uso desses medicamentos após a cirurgia, geralmente entre o terceiro e o quarto ano pós-operatório, para gerenciar o reganho de peso ou a recidiva do diabetes. O início da medicação foi mais comum em pacientes mulheres, pacientes submetidos a sleeve gástrico e indivíduos com diabetes. Essa integração de terapias reflete uma mudança de paradigma para um modelo de cuidado crônico e multidisciplinar da obesidade. 

 

Em conclusão, a cirurgia metabólica permanece superior à monoterapia com agonistas de GLP-1 no que tange à perda de peso, remissão do diabetes e proteção contra eventos cardiovasculares. Entretanto, as fontes ressalvam que muitos estudos comparativos focaram em medicamentos de potência intermediária (como dulaglutida e liraglutida) e que novas pesquisas são necessárias para comparar a cirurgia com os fármacos mais recentes e potentes, como semaglutida e tirzepatida. A escolha entre as abordagens deve ser individualizada, considerando as preferências do paciente, o perfil de risco e a necessidade de uso contínuo da medicação para manter os resultados.