Caso clínico: paciente com hipertireoidismo subclínico

Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

Você está no ambulatório e recebe uma idosa de 68 anos, hipertensa, diabética, com história de fibrilação atrial, para uma consulta de rotina. Ao exame, PA: 140×80, FC: 95. O lobo tireoidiano direito está um pouco aumentado, sem outras alterações no exame físico.

Ela não tem história de doença da tireoide e não relata nenhum sintoma de hipertireoidismo. Porém, o nível sérico de TSH é de 0,2 mU por litro (faixa de referência, 0,5 a 4,5) e a tiroxina livre (T4) de 1,2 ng por decilitro (intervalo de referência, 0,8 a 1,8).

Hipertireoidismo subclínico: o que precisamos saber?

O hipertireoidismo subclínico é um quadro no qual os níveis séricos de hormônios tireoidianos estão dentro da faixa de referência, enquanto os níveis séricos de tirotropina (TSH) são subnormais (≤0,4 mU por litro). ​​A superprodução endógena de hormônio tireoidiano ou ingestão excessiva de hormônio tireoidiano exógeno podem ser consideradas como possíveis causas para esta alteração. Este quadro é mais comum em áreas do mundo com deficiência leve a moderada de iodo. Além disso, a disfunção tireoidiana subclínica é mais prevalente em mulheres, fumantes e idosos.

É importante estarmos atentos, pois pode ocorrer progressão para hipertiroidismo evidente, especialmente quando os níveis séricos de tirotropina são inferiores a 0,1 mU por litro.

Mesmo sem progressão para hipertiroidismo, chama atenção o fato de o hipertiroidismo subclínico poder estar associado a desfechos adversos, incluindo doença cardiovascular, perda óssea, fraturas e demência, particularmente em pessoas com mais de 65 anos de idade com doença grave. Esses fatores devem ser considerados na hora da decisão de tratar ou não o paciente.

Quando tratar o hipertireoidismo subclínico?

Na literatura, temos poucos dados confiáveis oriundos de ensaios clínicos randomizados, porém as organizações recomendam o tratamento do hipertireoidismo subclínico em pessoas com mais de 65 anos de idade e mulheres na pós-menopausa, especialmente quando os níveis séricos de tirotropina são inferiores a 0,1 mU por litro.

Que outras causas de baixo nível sérico de TSH precisamos excluir antes de dar o diagnóstico de hipertireoidismo subclínico?

• Doença não tireoidiana grave
• Administração de drogas que suprimem os níveis séricos de tirotropina (por exemplo, dopamina, altas doses de glicocorticoides, dobutamina, somatostatina análogos, anfetaminas, bromocriptina e bexaroteno)
• Doença hipofisária ou hipotalâmica que causa deficiência de hormônio tireoidiano ou de tireotrofina
• Doença psiquiátrica
• Final do primeiro trimestre de gravidez
• Hiperêmese gravídica
• Idade avançada (isto é, alterações induzidas pela idade na tiroide hipotálamo-hipofisária eixo em áreas do mundo com deficiência de iodo)
• Ascendência africana (os níveis de tirotropina estão abaixo do intervalo de referência em 3 a 4% dos pacientes)

Abordagem do paciente com hipertireoidismo subclínico:

Deve-se investigar o paciente com:

– História e exame físico
– Documentar T4 e T3 livres normais
– Ultrassonografia, se nódulo ou nódulos presentes
– Nível de anticorpo anti-receptor de tireotropina (TRAb) e exame e captação de radioiodo em pacientes selecionados

Após triagem inicial, com repetição das dosagens hormonais em 2 a 3 meses para confirmação diagnóstica, deve-se seguir pelo fluxograma 1 (se paciente com exame físico ou achados ultrassonográficos compatíveis ou suspeitos para doença nodular da tireoide) ou fluxograma 2 (se achados sugestivos de Doença de Graves, por exemplo TRAb positivo).

Fluxograma 1 (clique para ampliar)

 

Fluxograma 2 (clique para ampliar)

 

Considerações sobre o tratamento

Repare pelo fluxograma que as opções de tratamento para pacientes com hipertireoidismo subclínico são as mesmas do hipertireoidismo evidente e dependem da etiologia. Outro ponto interessante de ressaltar é que, em pacientes jovens na pré-menopausa, deve-se priorizar a observação e repetição dos exames (6 a 12 meses), independentemente dos níveis de TSH em ambos os fluxogramas, diferentemente dos idosos com fatores de risco em que a prioridade é o tratamento.

Retornando ao caso clínico…

A paciente descrita no início do texto fecha critérios para hipertireoidismo subclínico leve (TSH entre 0,1 e 0,5ml/L). A história de fibrilação atrial deve ser considerada, pois pode ser causada ou exacerbada por hipertireoidismo leve em idosos. Um questionamento importante a ser feito a paciente é se ela tomou levotiroxina ou teve exposição recente ao material de contraste iodado. Alguns pacientes fazem uso de hormônio tireoidiano, em fórmulas para emagrecer por exemplo, sem se darem conta.

Pontos importantes da abordagem:

• O exame de função tireoidiana deve ser repetido em 2 a 3 meses, pois alguns casos de supressão leve de TSH às vezes se resolvem com o tempo.
• Se o nível de TSH permanecer baixo, deve-se considerar a ultrassonografia de tireoide para determinar se há um nódulo no lado direito.
• Se um nódulo for encontrado, a varredura de radionuclídeos deve ser realizada para determinar se o nódulo é funcional.
• Se nenhum nódulo for encontrado, a Doença de Graves é o diagnóstico mais provável.
• Dada a idade do paciente, e história de fibrilação atrial, deve-se considerar o tratamento, mesmo com TSH levemente suprimido, como sugere o fluxograma.

É médico e também quer ser colunista do Portal da PEBMED? Inscreva-se aqui!

Referências:

• Subclinical Hyperthyroidism Bernadette Biondi, M.D., and David S. Cooper, M.D. NEJM, 2018.
• https://www.uptodate.com/contents/subclinical-hyperthyroidism-in-nonpregnant-adults