ACP 2026: Diabetes na medicina interna - o que muda na condução do internado

Na sessão de Endocrinologia e Metabologia do ACP Internal Medicine Meeting 2026, a Dra. Sara Webster, da Emory University School of Medicine, discutiu três aspectos centrais do manejo do diabetes no ambiente hospitalar: quando é seguro manter antidiabéticos durante a internação, quais são os principais fatores de risco para cetoacidose euglicêmica e como organizar a programação terapêutica ambulatorial em pacientes com diagnóstico de diabetes feito durante a hospitalização.

Início da terapia renal substitutiva

Por que isso importa

O diabetes, especialmente o DM2, é altamente prevalente, e seu manejo inadequado no hospital se associa a aumento de mortalidade, maior risco de infecções, distúrbios hidroeletrolíticos e prolongamento do tempo de internação. Além das urgências metabólicas clássicas, como cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar, a hiperglicemia e a hipoglicemia hospitalares seguem como marcadores de pior evolução clínica.

Quando manter os antidiabéticos durante a hospitalização

Um dos principais pontos da sessão foi o questionamento da suspensão automática de todos os antidiabéticos na admissão hospitalar. A palestrante destacou que essa decisão deve ser individualizada, levando em conta estabilidade clínica, via oral, função renal, risco de hipoglicemia e presença de contraindicações específicas.

Entre os antidiabéticos orais, as gliptinas (inibidores da DPP-4) foram apontadas como a classe mais segura para uso durante a internação, desde que respeitados os ajustes necessários em pacientes com doença renal crônica. Além disso, foi feita a ressalva de que saxagliptina e alogliptina devem ser evitadas em pacientes com insuficiência cardíaca, devido ao risco de aumento de hospitalizações nesse cenário.

A metformina também foi discutida em detalhe. Segundo a apresentação, o risco de acidose láctica costuma ser superestimado, e a suspensão indiscriminada do fármaco nem sempre se justifica. Ainda assim, é fundamental manter vigilância nos grupos de maior risco, especialmente em pacientes com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 mL/min, hipoperfusão tecidual, cirrose descompensada, abuso de álcool, insuficiência cardíaca, infecção grave ou nefropatia induzida por contraste.

O que fazer com iSGLT2 e análogos de GLP-1 no hospital

Os inibidores de SGLT2 foram apresentados como opção possível em pacientes com insuficiência cardíaca, sobretudo após o restabelecimento da euvolemia e, idealmente, na transição para diurético por via oral. Por outro lado, a sessão reforçou que essa classe deve ser evitada em doentes criticamente enfermos e também em situações associadas a maior risco de cetoacidose euglicêmica, como cetonemia, jejum prolongado, incapacidade de se alimentar, programação cirúrgica nos próximos três dias e hemoglobina glicada igual ou superior a 10%. Também foi ressaltada cautela diante de incontinência, uso de fraldas e histórico recorrente de cistite.

Em relação aos análogos de GLP-1 e aos agonistas combinados GLP-1/GIP, a palestrante observou que os dados em ambiente hospitalar ainda são escassos. Ainda assim, os estudos disponíveis sugerem associação com menor taxa de hiper e hipoglicemia e redução da variabilidade glicêmica. As principais limitações seguem sendo o custo e os eventos adversos gastrointestinais, o que restringe sua incorporação mais ampla no contexto hospitalar.

Cetoacidose euglicêmica: quando suspeitar

Outro eixo importante da sessão foi o reconhecimento dos fatores de risco para cetoacidose euglicêmica, especialmente em pacientes em uso de iSGLT2. A apresentação reforçou que esse diagnóstico pode ser subestimado justamente porque o paciente não apresenta hiperglicemia tão exuberante quanto nos quadros clássicos de cetoacidose.

Na prática, o clínico deve ter maior suspeição em casos com cetonemia, jejum prolongado, doença aguda grave, baixa ingestão calórica, programação cirúrgica próxima ou uso recente dessa classe de medicamentos. Esse cuidado é particularmente relevante porque o atraso no reconhecimento pode comprometer a segurança do paciente e retardar a abordagem adequada.

A hospitalização como oportunidade para redefinir a terapia do DM2

A sessão também destacou a mudança de paradigma no manejo do diabetes, que deixou de ser centrado exclusivamente no controle glicêmico para incorporar de forma mais decisiva as comorbidades do paciente. Nesse modelo, a escolha terapêutica deve considerar a presença de doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca, doença renal crônica e obesidade.

Assim, em pacientes com doença cardiovascular, ganha força a preferência por iSGLT2 ou análogos de GLP-1. Na insuficiência cardíaca e na doença renal crônica, os iSGLT2 ocupam papel de destaque. Já em pacientes com obesidade, cresce o uso de agonistas de GLP-1, como semaglutida e liraglutida, além dos agonistas duplos GLP-1/GIP, como a tirzepatida, e da expectativa em torno de terapias triplas, como a retratutida.

Esse raciocínio é especialmente importante quando o diagnóstico de diabetes é feito durante a própria internação, já que o ambiente hospitalar pode servir como ponto de partida para um plano terapêutico ambulatorial mais estratégico e alinhado ao perfil clínico do paciente.

Impacto na prática

Do ponto de vista prático, a principal mensagem foi a necessidade de individualizar o manejo. Na seleção da terapia para DM2, deve-se considerar o uso de análogos de GLP-1 na presença de doença cardiovascular, obesidade e doença renal crônica, e de iSGLT2 nos casos de insuficiência cardíaca e doença renal crônica. Além disso, a insulinoterapia basal, compondo um regime oral duplo ou tríplice, deve ser lembrada para indivíduos com hemoglobina glicada acima de 10%.

Para quem se aplica

O conteúdo é diretamente aplicável a indivíduos com diabetes internados por complicações diretamente relacionadas à doença ou não, especialmente na presença das comorbidades discutidas ao longo da sessão. Também interessa a clínicos, internistas e endocrinologistas envolvidos tanto na condução hospitalar quanto na transição do cuidado para o ambiente ambulatorial.

Limitações

A sessão reconheceu que os dados sobre o uso hospitalar de análogos de GLP-1 e iSGLT2 ainda são limitados. As evidências disponíveis derivam principalmente de estudos observacionais, e não de ensaios clínicos randomizados, o que exige cautela na extrapolação dos achados para todos os contextos assistenciais.

Próximos passos

Entre os próximos passos, está a necessidade de esclarecer com maior robustez o benefício e a segurança das novas classes de antidiabéticos orais e parenterais no ambiente hospitalar, idealmente a partir de ensaios clínicos randomizados. Até lá, o manejo deve continuar sendo guiado por avaliação clínica criteriosa, risco individual e planejamento adequado da alta.