ACC/AHA 2026: quando indicar estatina para pessoas vivendo com HIV

O guideline de 2026 da ACC/AHA sobre o manejo da dislipidemia reconhece que pessoas vivendo com HIV apresentam risco aumentado de doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) em comparação à população geral, independentemente dos fatores de risco tradicionais. Esse risco decorre de múltiplos mecanismos, incluindo maior prevalência de resistência insulínica, dislipidemia aterogênica, lipodistrofia parcial, inflamação crônica, disfunção imunológica persistente e maior tendência à trombose, fatores que contribuem para aterogênese acelerada e maior carga de doença coronariana.

Quando a diretriz recomenda estatina entre 40 e 75 anos

Nesse contexto, a diretriz estabelece que indivíduos vivendo com HIV entre 40 e 75 anos, em terapia antirretroviral combinada estável, devem receber estatina para reduzir o risco de primeiro evento cardiovascular e retardar a progressão da aterosclerose coronariana. Essa recomendação se baseia em evidências robustas, especialmente provenientes do estudo REPRIEVE, que avaliou o uso de pitavastatina 4 mg/dia em pessoas com HIV e demonstrou redução significativa de eventos cardiovasculares maiores.

O que o estudo REPRIEVE mudou na prevenção cardiovascular

No estudo REPRIEVE, a pitavastatina reduziu em 35% o risco relativo de eventos cardiovasculares maiores em comparação ao placebo ao longo de seguimento mediano de 5,1 anos. A escolha da pitavastatina no estudo REPRIEVE não foi aleatória: ela apresenta menor potencial de interações medicamentosas por não ser metabolizada pelo citocromo P450 CYP3A4, via amplamente envolvida em interações com antirretrovirais. Essa característica torna a pitavastatina uma opção particularmente atraente para pessoas vivendo com HIV, reduzindo o risco de interações farmacocinéticas clinicamente relevantes.

Quais estatinas ganham destaque nesse cenário

Pitavastatina

A pitavastatina se destaca pelo menor potencial de interação medicamentosa.

Rosuvastatina e pravastatina

Rosuvastatina e pravastatina também apresentam menor metabolismo pelo CYP3A4 e podem ser alternativas adequadas em cenários selecionados.

Quais estatinas exigem maior atenção para interações medicamentosas

Por outro lado, a diretriz destaca que lovastatina, sinvastatina e atorvastatina são metabolizadas pelo CYP3A4, o que aumenta o risco de interações com antirretrovirais e, consequentemente, o potencial de toxicidade muscular ou alterações na exposição aos fármacos. Assim, a escolha da estatina deve considerar não apenas a eficácia na redução de LDL-C, mas também o perfil de interação medicamentosa com o esquema antirretroviral em uso.

Por que o benefício chama atenção mesmo em risco cardiovascular mais baixo

Importante notar que os participantes do REPRIEVE incluíam indivíduos com risco cardiovascular baixo a moderado, com risco médio de ASCVD em 10 anos relativamente modesto e LDL-C basal em torno de 108 mg/dL. Ainda assim, houve benefício clínico significativo, indicando que a terapia com estatina pode ser considerada mesmo em pessoas vivendo com HIV sem risco cardiovascular tradicionalmente elevado, desde que estejam na faixa etária e em uso de terapia antirretroviral estável.

Como conduzir pacientes com menos de 40 anos

Por fim, o guideline reforça que, em pessoas vivendo com HIV abaixo de 40 anos, a decisão de iniciar terapia hipolipemiante deve seguir as recomendações gerais de prevenção primária em adultos jovens, considerando fatores de risco adicionais, perfil lipídico e julgamento clínico individualizado. O manejo ideal exige integração entre risco cardiovascular, perfil metabólico, interações medicamentosas e preferências do paciente.