ACC/AHA 2026: como tratar dislipidemia em gestantes de baixo e alto risco

O guideline de 2026 da ACC/AHA aborda o tratamento da dislipidemia na gestação como uma situação clínica particular, na qual há necessidade de equilibrar o risco cardiovascular materno com a segurança fetal, uma vez que a maioria das terapias hipolipemiantes apresenta dados limitados ou potenciais efeitos adversos sobre o desenvolvimento do embrião. Nesse contexto, a conduta terapêutica deve ser individualizada, considerando o risco basal de doença aterosclerótica (ASCVD), o tipo de dislipidemia e a gravidade das alterações lipídicas.

Quando suspender estatinas antes da concepção ou após confirmação da gravidez

De forma geral, o guideline recomenda que mulheres em idade fértil com hipercolesterolemia e baixo risco cardiovascular suspendam estatinas antes da concepção, idealmente 1–2 meses antes, ou assim que a gestação for confirmada, devido à incerteza quanto à segurança fetal. Essa orientação reflete a preocupação histórica com potencial teratogenicidade, embora dados mais recentes não demonstrem aumento consistente de malformações congênitas. Ainda assim, a suspensão é considerada prudente na maioria dos casos.

Tratamento não farmacológico segue como base do manejo

Durante a gestação, o tratamento da dislipidemia baseia-se prioritariamente em intervenções não farmacológicas, incluindo dieta e modificação do estilo de vida, que são consideradas pilares fundamentais do manejo. Essa abordagem é particularmente relevante diante das alterações fisiológicas do metabolismo lipídico na gravidez, caracterizadas por aumento progressivo de colesterol total, LDL-C e triglicerídeos, especialmente no terceiro trimestre.

Quais terapias podem ser consideradas durante a gestação

No que diz respeito à terapia farmacológica, as opções são limitadas. Os sequestrantes de ácidos biliares são consideradas a principal alternativa para redução de LDL-C, uma vez que não sofrem absorção sistêmica e, portanto, não expõem o feto ao fármaco. Entretanto, seu uso deve ser cauteloso devido a efeitos adversos gastrointestinais e possível interferência na absorção de vitaminas lipossolúveis, além de não serem recomendadas em casos de hipertrigliceridemia significativa.

Como conduzir hipertrigliceridemia grave na gestante

Para casos de hipertrigliceridemia grave (≥500 mg/dL), especialmente com risco de pancreatite, o guideline admite o uso de fibratos, após o primeiro trimestre, ou ácidos graxos ômega-3 em altas doses, sempre como adjuvantes às medidas de estilo de vida. Essa recomendação baseia-se em evidências limitadas, incluindo séries de casos, mas reconhece a necessidade de intervenção diante do risco materno elevado.

O que fazer em gestantes com hipercolesterolemia familiar ou ASCVD prévia

Em situações de risco cardiovascular muito elevado, como em pacientes com hipercolesterolemia familiar, particularmente na forma homozigótica, ou história prévia de ASCVD, podem ser consideradas estratégias mais intensivas.

Aférese de lipoproteínas

A aférese de lipoproteínas é uma opção eficaz e relativamente segura para redução de LDL-C durante a gestação, especialmente em mulheres com hipercolesterolemia familiar homozigótica.

Continuidade de estatinas em casos selecionados

Além disso, o guideline introduz uma abordagem mais individualizada quanto ao uso de estatinas, admitindo sua continuidade em casos selecionados de altíssimo risco, após discussão detalhada de risco-benefício.

Quais terapias devem ser evitadas durante a gravidez

Por fim, a diretriz enfatiza que a maioria das demais terapias hipolipemiantes, incluindo ezetimiba, inibidores de PCSK9, bempedoico, inclisiran e lomitapida, deve ser evitada durante a gestação devido à ausência de dados de segurança ou potencial risco fetal. Assim, o manejo da dislipidemia na gravidez permanece restritivo do ponto de vista farmacológico, centrado em medidas não medicamentosas e em intervenções selecionadas para casos de maior gravidade, com forte ênfase na individualização terapêutica.