Doenças inflamatórias intestinais: quais são as manifestações dermatológicas?

As doenças inflamatórias intestinais (DII) são caracterizadas por seu caráter crônico, inflamatório e imunomediado de acometimento multissistêmico, e que afeta de forma predominante o trato gastrointestinal (TGI), os sistemas musculoesquelético, cutâneo e ocular em diferentes espectros. As principais DII são a doença de Crohn (DC) e a retocolite ulcerativa (RCU) em sua forma clássica. As complicações fora do TGI são denominadas extraintestinais, presentes entre 5% e 50% dos pacientes com DII

Revisão 

Com o objetivo de descrever as alterações mucocutâneas presentes nas doenças inflamatórias intestinais , um grupo de pesquisadores da Itália, através de um artigo de revisão, evidenciaram as lesões mais prevalentes e relevantes, divididas nos seguintes grupos: 

Manifestações específicas com as mesmas características histológicas da DII ocorrendo apenas na DC:

• DC metastática: 

– Manifestação  rara da DC que se caracteriza por alterações com substrato histopatológico semelhante ao encontrado na parede intestinal, localizada longe do TGI como, em casos extremamente raros, nas axilas. 

• Lesões contínuas / contíguas:

– Caracterizadas por eritema perianal,  abscessos e fístulas, ocorrendo em até 50% dos pacientes.

Distúrbios cutâneos diretamente associados às doenças inflamatórias intestinais :

• Estomatite aftosa:

– Caracterizada por úlceras dolorosas redondas ou ovais com base pseudomembranosa e bordas eritematosas geralmente localizadas, presentes em cerca de 10% dos pacientes.

• Eritema nodoso:

– É a manifestação cutânea mais comum das doenças inflamatórias intestinais , presente em até 10% dos pacientes com RCU e chegando a cerca de 15% nos pacientes com DC, sendo mais prevalente em pacientes do sexo feminino.Ocorre geralmente em concomitância com artrite e doença ativa.

• Psoríase:

– É uma doença eritemato-escamosa que ocorre mais frequentemente na DC (11,2%) do que na RCU (5,7%). Pontos epidemiológicas principais: (1) maior incidência de psoríase em pacientes com DII; (2) predisposição para  DII pacientes com psoríase, e ( 3) alto risco de lesões psoriáticas iatrogênicas em pacientes com DII tratados com agentes antifatores de necrose tumoral (anti-TNF). As lesões estão presentes em cerca  de 7a 11% dos pacientes com DII. É importante ressaltar que não há relação entre a gravidade da psoríase e a atividade de doenças inflamatórias intestinais . 

• Epidermólise bolhosa adquirida:

– Cerca de 30% dos pacientes com essa manifestação cutânea também são afetados por DII, principalmente DC. Clinicamente, é caracterizada por fragilidade da pele, formação de bolhas e cicatrizes, predominantemente localizadas em locais de fricção, como mãos, joelhos e pés.

Manifestações mucocutâneas reativas de DII:

• Pioderma gangrenoso:

– É uma manifestação cutânea grave da DII, ocorrendo em cerca de 1–2% dos pacientes. Pode se manifestar antes, durante ou após o início das manifestações da DII e pode exibir um curso clínico independente. Está mais frequentemente associada à RCU, tendo  predomínio em pacientes do sexo feminino e afetando mais frequentemente os pacientes de origem negra africana. Cerca de 50% dos pacientes têm DII subjacente. Uma  base da úlcera é necrótica e pode ser afetada por infecção secundária.  As lesões inicialmente se apresentam como pápulas, pústulas ou nódulos, que rapidamente tendem a ulcerar, desenvolvendo uma ulceração dolorosa com bordas violáceas elevadas, desde isoladas a múltiplas. Sintomas sistêmicos, como febre e  artralgia também podem estar associados.

• Síndrome de Sweet:

– É uma dermatose neutrofílica aguda, caracterizada por pápulas e placas eritematosas, envolvendo principalmente o rosto, pescoço e membros superiores. Essa associação com doenças inflamatórias intestinais é pouco frequente e é mais prevalente na DC do que na RCU.

• Síndrome de artrite-dermatose associada ao intestino:

– É uma dermatose neutrofílica incomum, caracterizada por febre, artralgia, mialgia, dor abdominal e acometimento da pele. As lesões geralmente são polimórficas, mimetizando outras dermatoses. Sua patogênese exata não é clara, tem sido sugerido que pode ser devido a um crescimento excessivo de bactérias intestinais, gerando uma disbiose e levando à deposição de imunocomplexos na pele e nas articulações.

• Síndrome de abscesso asséptico:

– Apresenta-se com febre, dor abdominal e abscessos neutrofílicos assépticos, que podem atingir diversos órgãos, sendo principalmente localizados no baço.

• Piodermatite:

– Manifestação mucocutânea rara associada com DII, mais frequentemente com RCU. Ela é caracterizada por lesões vesiculares e papulopustulosas, principalmente no couro cabeludo, face, axilas e virilhas.

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Manifestações mucocutâneas secundárias ao tratamento:

• A prevalência de reações cutâneas induzidas por antagonistas do TNF-α entre pacientes com DII varia de 5 a 10%. Os eventos adversos podem ser cutâneos, localizados ou generalizados. Reações locais podem ocorrer após a administração de adalimumabe, por exemplo, sendo uma das reações mais comuns (geralmente ocorrem no primeiro mês de tratamento como lesões eritemato-edematosas ou eczematiformes no local da injeção, associadas a prurido ou dor), e desaparecem, em geral, com cerca de  3–5 dias, sendo importante frisar que  não exigem a descontinuação do medicamento. 
• As reações à infusão podem ocorrer com o infliximabe e são divididas em reações de hipersensibilidade imediatas e tardias. As tardias são as mais observadas, apresentando-se 1–2 semanas após a infusão, como erupção cutânea eritematosa, edema facial e nas mãos, febre e, até mesmo, artralgia e mialgia. Já as reações de hipersensibilidade imediata ocorrem nas primeiras duas horas após o início da infusão e são caracterizadas pelo aparecimento de lesões urticariformes, eritemas difusos e anafilaxia. 

Complicações infecciosas:

– Há um aumento da prevalência de infecções oportunistas bacterianas, virais e fúngicas em pacientes tratados com agentes anti-TNF-α. A reativação dos vírus do herpes, particularmente do vírus da varicela zoster (VZV), foi documentada em cerca de 3% dos pacientes, principalmente os que faziam uso de infliximabe e adalimumabe. Por isso, é recomendado não iniciar a terapia biológica durante uma infecção ativa e descontinuar o tratamento no caso de reativação dos VZV.

• Câncer de pele:

– O aumento da incidência de câncer de pele em pacientes tratados com agentes anti-TNF-α ainda é controverso. Há autores que relataram um risco aumentado para cânceres de pele não melanoma, particularmente carcinomas basocelulares.

Manifestações secundárias à má absorção nutricional:

• Lesões comumente associadas a deficiências:

– Estomatite, glossite, queilite angular (vitamina B), pelagra (niacina), acrodermatite enteropática (zinco), escorbuto (vitamina C) e púrpura (vitamina C e K). Em menor proporção, dermatite seborreica e anormalidades nos cabelos e nas unhas também podem ser encontradas. 

Conclusão 

Através desse artigo de revisão, é possível evidenciar e reafirmar sobre as múltiplas possibilidades de manifestações mucocutâneas presentes nos pacientes com DII, sendo assim, de fundamental importância e indispensável uma avaliação do médico dermatologista experiente das lesões de pele apresentadas por esses pacientes.  Em algumas situações, a avaliação concomitante do reumatologista é imprescindível para melhor elucidação diagnóstica.  Nos pacientes candidatos a terapias biológicas, uma avaliação  dermatológica pré-início da instituição do tratamento deve ser ponderada. 

Referência bibliográfica:

• Antonelli, E., Bassotti, G., Tramontana, M., Hansel, K., Stingeni, L., Ardizzone, S., Genovese, G., Marzano, A. V., & Maconi, G. (2021). Dermatological Manifestations in Inflammatory Bowel Diseases. Journal of clinical medicine, 10(2), 364. https://doi.org/10.3390/jcm10020364
• Kafity, A. A., Pellegrini, A. E., & Fromkes, J. J. (1993). Metastatic Crohn’s disease. A rare cutaneous manifestation. Journal of clinical gastroenterology, 17(4), 300–303.