CEC e células de Merkel: Avanços na dermatopatologia e medicina de precisão

O carcinoma espinocelular (CEC) é uma das malignidades mais comuns em todo o mundo e os avanços recentes em dermatopatologia estão orientando a forma como diagnosticamos, estadiamos e manejamos a doença. Já o carcinoma de células de Merkel (CCM) é um câncer de pele neuroendócrino agressivo com incidência crescente e subtipos biológicos distintos. Desse modo, o artigo em questão revisa os avanços recentes na avaliação dermatopatológica desses dois tumores cutâneos. A mensagem central que o artigo traz é que a dermatopatologia vem deixando de ser apenas diagnóstica, para assumir papel cada vez mais integrado na estratificação prognóstica e na definição terapêutica, combinando os dados clínicos, histológicos, imuno-histoquímicos e moleculares.

No CEC, o artigo enfatiza a importância de sistemas de estadiamento e da identificação de fatores histológicos de alto risco. A classificação AJCC 8ª edição é útil sobretudo para CEC de cabeça e pescoço e para padronização em contextos oncológicos multidisciplinares, mas possui limitações na discriminação prognóstica de tumores de menor estágio. Já o sistema de Brigham and Women’s Hospital (BWH) é destacado como mais prático e preditivo para a dermatologia, pois se baseia em 4 fatores: diâmetro tumoral maior ou igual a 2 cm, má diferenciação, invasão perineural maior ou igual a 0,1mm e invasão além da gordura subcutânea. Essa comparação é útil pois mostra que estadiar o CEC não é apenas medir o tumor, mas reconhecer quais achados podem modificar o risco e conduta.

Fatores histológicos de alto risco e padronização do laudo no CEC

Outro ponto relevante abordado é a discussão do que deve constar no laudo histopatológico do CEC. O artigo recomenda que devem ser reportados grau de diferenciação, espessura/profundidade de invasão, plano anatômico atingido, invasão perineural, invasão linfática e vascular, margens, subtipo histológico, padrão de crescimento, tamanho e localização tumoral. A invasão perineural recebe atenção especial, devendo o patologista caracterizar não só a presença ou ausência dela, mas também o calibre do nervo acometido e extensão do acometimento, por exemplo. O artigo também ressalta que a invasão de nervos de maior calibre, sintomas neurológicos, achados radiológicos e acometimento extenso estão associados a pior prognóstico.

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Perfil de expressão gênica e ferramentas moleculares no câncer de pele

O artigo também aborda as ferramentas moleculares, como o teste de perfil de expressão gênica 40-GEP, como complemento à avaliação no CEC de alto risco. Essa ferramenta pode auxiliar na estratificação de risco metastático e influenciar decisões sobre seguimento, imagem, radioterapia adjuvante ou discussão multidisciplinar. Entretanto há limitações importantes, como a disponibilidade desses testes, incorporação às principais diretrizes ainda limitada e custo elevado. Desse modo, a biologia molecular pode refinar a avaliação, mas não substitui a análise histopatológica e clínica.

Carcinoma de células de Merkel: subtipos virais e patogênese UV

Na segunda parte, o artigo aborda o carcinoma de células de Merkel, com distinção entre os tumores associados ao poliomavírus e os induzidos por radiação ultravioleta. Os CCM associados ao vírus tendem a ocorrer em pacientes idosos ou imunossuprimidos, com melhor prognóstico. Já os CCM negativos para vírus têm maior predileção por áreas fotoexpostas, alta carga mutacional e comportamento mais agressivo. Essa diferenciação possui implicações diagnósticas, prognósticas e potencialmente terapêuticas.

Marcadores imuno-histoquímicos e biomarcadores de vigilância no CCM

A imuno-histoquímica tem papel crucial no diagnóstico do CCM, com destaque para CK20, com padrão paranuclear em “dot-like”, além de marcadores neuroendócrinos como cromogranina, sinaptofisina e INSM1. A detecção do antígeno do poliomavírus pode auxiliar na subclassificação, enquanto os marcadores SATB2 e PRAME devem ser interpretados com cautela, pois não são tão específicos. O artigo também aborda biomarcadores emergentes para vigilância, como títulos de anticorpos contra oncoproteínas virais em tumores poliomavírus positivos e DNA tumoral circulante, ainda não estabelecidos como padrão de cuidado, mas promissores para avaliar doença residual mínima ou recorrência.

O artigo propõe, portanto, que o diagnóstico dos tumores cutâneos não melanocíticos não termina na identificação histológica do tumor. A qualidade do laudo, descrição dos fatores prognósticos, uso da imuno-histoquímica e as ferramentas moleculares são destacadas como fundamentais para o seguimento e direcionamento terapêutico dos pacientes.

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