Caso clínico: Pápulas eritematosas com bolhas em áreas expostas

Paciente de 62 anos, sexo feminino, refere pápulas eritematosas, com vesículas e bolhas, na face extensora dos braços e antebraços (Figura). As lesões são intensamente pruriginosas e iniciaram há 3 dias. Na data da consulta já não havia mais vesículas e bolhas, somente as pápulas e crostas.

Qual a hipótese diagnóstica?

Na suspeita de um quadro de penfigoide bolhoso, foi realizada biópsia de uma das pápulas. O resultado histopatológico demonstrou intenso edema na derme papilar com infiltração superficial e profunda, perivascular e intersticial, com linfócitos, histiócitos, eosinófilos e eritrócitos extravasados, levando à hipótese de insulto por artrópode. Revendo a história, a paciente refere ter viajado recentemente para local de mata, sofrendo algumas picadas de inseto.

É comum reação à picada de inseto com bolhas?

Reações locais à picada de inseto são muito comuns. Suas respostas são variadas, até mesmo podendo ocorrer uma reação exagerada. A saliva presente na picada pode servir como alérgeno e, quando a exposição a ela é mais consistente, pode gerar reação vesicobolhosa.

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Como é sua clínica? 

Pode ir desde pápulas e placas eritematosas pruriginosas com vesículas que desaparecem em poucos dias até reações maiores com bolhas. Mais comum nas regiões extensoras dos membros inferiores e superiores, sendo as picadas nas palmas, plantas e face menos comuns. Alguns insetos também têm substâncias anticoagulantes na sua saliva que podem levar a bolhas hemorrágicas.

Pode ser um quadro mais restrito ao local da picada ou ser mais generalizado. Reações sistêmicas são raras, mas podem incluir febre, angioedema, náusea e choque anafilático.

O fator de risco é principalmente ambiental, ocorrendo mais em locais quentes e úmidos. Pessoas mais predispostas à picada são crianças, pessoas com grande parte do corpo exposta, sexo masculino, mulheres grávidas, mulheres menstruadas (por variação no odor do suor) e após consumo de álcool. 

Como é a sua fisiopatologia?

O quadro clássico com pápulas e urticas que desaparecem em 20 minutos são reações imediatas com liberação de mastócitos. Já a reação com bolhas ou com pápulas que persistem por alguns dias é uma reação de hipersensibilidade tardia em indivíduos já sensibilizados e não é tão incomum. Pode haver aumento de interleucina (IL) 4 e IL 5 que estimulam a infiltração de eosinófilos na pele.

Quem está mais predisposto?

Imunocomprometidos (HIV e pacientes com neoplasias) podem ter reações alérgicas locais mais graves e com sintomas sistêmicos (febre, mal-estar, dor de cabeça, linfadenopatia). Neles o quadro pode persistir por 2 semanas e deixar hipo ou hiperpigmentação residual.

O quadro bolhoso pode ser comum em atópicos e em pacientes com leucemia linfocítica crônica e outros cânceres hematológicos.

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Quais são os diagnósticos diferenciais?

Além do penfigoide bolhoso que foi nossa hipótese inicial nesse caso, a leucemia linfocítica crônica pode fazer lesões tipo picada de inseto, mas a diferença é que não há histórico de picada prévia. Eritema multiforme, nódulo do ordenhador e ORF também são diferenciais, dependendo do local e extensão do acometimento.

Como tratar? 

Prevenção é o mais importante. Após a picada, o ideal é lavar o local com água e sabonete para evitar infecção secundária. Tratamento com corticoide tópico e anti-histamínicos pode ser suficiente. Em casos mais extensos e com muitas bolhas, pode ser indicado corticoide sistêmico por poucos dias.