Whitebook: aprenda a diagnosticar a abstinência alcóolica

Um dos assuntos do Portal PEBMED essa semana foi sobre qual benzodiazepínico utilizar para controle de sintomas abstinência após cessar ou diminuir a ingestão de álcool. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos ver como diagnosticar a abstinência alcóolica.

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Apresentação Clínica

Anamnese

Quadro clínico:

Início após 6-24 horas sem uso. Caso a síndrome não se complique, os primeiros sintomas tendem a se resolver num período de 24-48 horas.
• Primeiros sintomas: Tremores, ansiedade, insônia, náuseas, vômitos, anorexia, inquietação, irritabilidade, agitação, diaforese, palpitação, cefaleia, fissura pelo álcool, midríase, taquicardia, hipertensão sistólica, hiperreflexia. Em 10% dos pacientes, há sintomas mais severos: febre baixa, taquipneia, tremores e sudorese profusa; 5% dos pacientes não tratados (primeiras 48 horas) têm convulsões (geralmente tônico-clônicas, num intervalo de 12-48 horas de abstinência, e podem recorrer algumas horas após a primeira). Rara progressão para status epilepticus;
• Outros: Alucinose alcoólica (após 12-24 horas de abstinência e se resolve em 24-48 horas. Assemelha-se a alucinações, mas o paciente possui consciência de que não são verdadeiras; não há rebaixamento do sensório); alteração no nível de consciência; desorientação; alterações de humor (irritabilidade, disforia); piloereção; midríase e disartria;
• Delirium tremens é a forma mais grave da abstinência e pode levar ao óbito, sendo por isso considerada uma emergência médica. Caracteriza-se pela flutuação na atenção e cognição, podendo apresentar alucinações visuais, táteis ou auditivas, além de desorientação e hiperatividade autonômica (taquicardia, hipertensão, diaforese, agitação e hipertermia). Os pacientes com este quadro podem ficar agressivos ou manifestar tendências suicidas. Pode ser complicada com distúrbios hidreletrolíticos (desidratação, hipocalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia) e acidose ou alcalose. Inicia-se de 48-96 horas após a última ingestão de álcool e pode durar de 1-5 dias. Fatores de risco para seu desenvolvimento: história de convulsões durante a abstinência; história de consumo prolongado de álcool; ter tido delirium tremens anteriormente; presença de comorbidades clínicas; ter mais que 30 anos e ter consumido álcool pela última vez, há mais de 2 dias).

Marcadores de gravidade: Na presença de delirium por abstinência, faz-se necessária a pesquisa por doenças clínicas relevantes (ex.: insuficiência hepática, pneumonia, sangramento intestinal, traumatismo craniano, hipoglicemia, distúrbios hidreletrolíticos etc.).

Fatores de risco:

• Quantidade e frequência de consumo (a maioria dos pacientes faz uso diário e em grandes quantidades);
• Fadiga;
• Associação com doença clínica;
• Desnutrição;
• Quadro de abstinência prévio;
• Consumo concomitante de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos;
• Depressão.

Evolução: Os sintomas se iniciam quando as concentrações séricas de álcool declinam abruptamente (entre 6-12 horas), depois que o uso foi interrompido ou diminuído. Os sintomas costumam aparecer de forma mais intensa no 2º dia, melhorando a partir do 4º ou 5º dia. Contudo, após a abstinência aguda, surgem sintomas de ansiedade, insônia e disfunção autonômica que podem persistir por até 6 meses em menor intensidade.

Abordagem Diagnóstica

Anamnese e exame físico, bem como avaliar padrão de consumo, história de internações prévias, tempo de abstinência anteriormente, tratamento prévio, se houve complicações anteriormente (delirium tremens ou convulsões), faz-se uso de outras substâncias ou medicações, se há outros transtornos mentais etc. Também é importante a realização do exame neurológico (enfoque na avaliação oculomotora para descartar a encefalopatia de Wernicke ).

Avaliar alterações clínicas: gastrite, pancreatite, pneumonia e hepatites.

História clínica/testes:

• AUDIT;
• FAST;
• TWEAK;
• CAGE (quatro perguntas: “sente necessidade de parar de ingerir bebida alcoólica?”; “sente-se incomodado com críticas dos outros aos hábitos de bebida?”; “sente-se mal ou culpado quando bebe?”; “bebe de manhã para melhorar a ressaca ou ficar mais calmo?”). Duas respostas afirmativas = indicação positiva para dependência de álcool;
• Escala Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale (CIWA-Ar) – específica para abstinência de álcool, sendo possível encontrá-la em português.

Exames de rotina:

• Hemograma completo;
• Eletrólitos (inclusive potássio, magnésio e fosfato);
• Glicemia;
• Creatinina;
• Função hepática;
• Amilase e Lipase;
• Beta-hCG para mulheres em idade fértil;
• ECG: pacientes com mais de 50 anos e história de problemas cardíacos;
• Neuroimagem: primeira convulsão, mudança no padrão da doença ou suspeita de infecção;
• Radiografia de tórax: doenças ou sintomas respiratórios, alteração ao exame físico ou rebaixamento do estado mental;
• Ultrassonografia ou tomografia de abdome total: dor abdominal + alterações nas funções hepática ou pancreática;
• Punção lombar na suspeita de infecção.

Para diagnóstico diferencial das complicações:

• Exames de imagem: radiografia ou ultrassonografia de tórax, abdome e/ou crânio ou tomografia de crânio;
• Eletroencefalograma : fatores de risco, como epilepsia pré-existente, lesões cerebrais estruturais, drogas que propiciem convulsão;
• Se houver disponibilidade, pesquisa de etanol no sangue, urina ou o teste do “bafômetro”.