Uso de dispositivos alimentares em pacientes com demência avançada

A tomada de decisão quanto ao uso de dispositivos de alimentação enteral em pacientes com demência avançada permanece um dos cenários mais desafiadores da prática clínica, especialmente no contexto hospitalar. A dificuldade reside não apenas na complexidade clínica desses pacientes, mas também na carga simbólica e emocional associada à alimentação, frequentemente interpretada como um cuidado básico, indispensável e que trará a melhora clínica. 

Entretanto, ao longo das últimas décadas, um escopo consistente de evidências tem demonstrado que a utilização de sondas alimentares, particularmente a gastrostomia endoscópica percutânea (PEG), não demonstra desfechos clínicos relevantes na população portadora de quadro demencial avançado. Um estudo de 2025 publicado no JAMA Network Open insere-se nesse contexto, não como um divisor de águas, mas como uma robusta contraindicação de uma prática que já deveria ter sido abandonada em grande parte dos casos. 

Assim, mais do que introduzir um novo conceito, este estudo reforça de forma contundente uma diretriz já estabelecida: não há indicação rotineira de sonda alimentar em pacientes com demência avançada. 

Process of feeding the patient through the tube in critical condition.

Contextualização e relevância clínica 

Pacientes com demência em estágios avançados frequentemente apresentam redução progressiva da ingesta alimentar, associada à perda de apetite, disfagia e comprometimento funcional global. É fundamental reconhecer que esse fenômeno não representa uma condição isolada ou passível de correção simples, mas sim um marcador da progressão da doença. 

Nesse cenário, a introdução de uma via artificial de alimentação frequentemente é considerada como tentativa de reversão de um quadro que, na realidade, reflete a evolução natural da condição neurodegenerativa. 

Diretrizes internacionais já estabelecem que o uso de via alimentar alternativa não está associado a benefícios em sobrevida, qualidade de vida ou prevenção de complicações, incluindo broncoaspiração O estudo em análise contribui ao demonstrar que esses achados se mantêm consistentes em uma coorte atual e abrangente de pacientes hospitalizados. 

Desenho do estudo e características da população 

O estudo analisou uma coorte retrospectiva de 143.331 idosos com quadro demencial avançado hospitalizados por diferentes causas. Dentre esses, 1.312 pacientes (0,9%) foram submetidos à inserção de dispositivo alimentar, em específico PEG, durante a internação. 

Trata-se, portanto, de uma amostra de grande magnitude, com representatividade significativa da prática clínica real, permitindo uma avaliação robusta dos desfechos associados ao uso desse dispositivo. 

Desfechos clínicos 

>> Mortalidade intra-hospitalar 

Os pacientes submetidos à colocação de sonda apresentaram mortalidade intra-hospitalar de 22,4%, em comparação a 10,3% no grupo sem sonda. 

Esse achado sugere uma associação significativa entre a intervenção e pior prognóstico durante a internação, ainda que se reconheça a possibilidade de viés de seleção, dado que pacientes mais graves tendem a ser selecionados para intervenções invasivas. 

>> Mortalidade após a alta hospitalar 

A análise longitudinal dos desfechos reforça a ausência de benefício: 

– Mortalidade global em 90 dias: 32,8%  vs 21,5%  

– Mortalidade global em 180 dias: 44,1% vs 27,1% 

– Mortalidade global em 360 dias: 56,6% vs 35,2% 

Quando considerada a mortalidade somente após a alta hospitalar: 

– 30 dias: 14,6% vs 7,8% 

– 90 dias: 26,0% vs 13,9% 

– 180 dias: 36,3% vs 19,7% 

– 360 dias: 50,0% vs 28,4% 

De forma consistente, observa-se que a colocação de sonda não apenas deixa de conferir benefício em sobrevida, como se associa a piores desfechos ao longo do seguimento. 

>> Utilização de serviços de saúde 

Pacientes com sonda também apresentaram maior utilização de recursos: 

– Reinternação em 30 dias: 19,8% vs 12,9% 

– Reinternação em 1 ano: 50,3% vs 43,0% 

Além disso, houve aumento no número de visitas ao pronto-socorro e maior tempo de permanência hospitalar (mediana de 28 dias no grupo com sonda versus 7 dias no grupo controle). 

Sonda alimentar e broncoaspiração: um conceito que precisa ser revisto 

Um dos principais argumentos utilizados para justificar a colocação de sonda em pacientes com demência é a suposta prevenção de broncoaspiração. No entanto, esse racional não encontra respaldo na literatura. 

O estudo reforça que pacientes com sonda permanecem suscetíveis à aspiração, inclusive por conteúdo gástrico, além de apresentarem risco aumentado de complicações infecciosas, como pneumonia aspirativa.  

Dessa forma, é fundamental enfatizar que: a utilização de sonda alimentar não reduz o risco de broncoaspiração. 

Discussão 

Este estudo reforça, de maneira inequívoca, um conceito já estabelecido na literatura: a utilização de sondas alimentares em pacientes com demência não promove melhora de desfechos clínicos relevantes. 

A consistência dos resultados ao longo de diferentes períodos de seguimento, bem como o impacto negativo observado em mortalidade e utilização de serviços de saúde, sustentam a necessidade de revisão dessa prática.  

Importante destacar que a associação com maior mortalidade não deve ser interpretada de forma simplista como causalidade direta, mas sim como indicativa de ausência de benefício mesmo em pacientes potencialmente mais graves. Além disso, o estudo destaca a importância da tomada de decisão compartilhada, baseada em evidências e alinhada aos objetivos de cuidado do paciente. 

A persistência dessa prática, apesar das recomendações contrárias, sugere a necessidade de maior investimento em educação médica, comunicação com familiares e integração de cuidados paliativos na abordagem desses pacientes. 

Em última análise, a questão central deixa de ser técnica e passa a ser ética: devemos intervir quando não há benefício claro? 

Mensagens para casa 

– A utilização de sonda alimentar em pacientes com demência não aumenta sobrevida 

– Está associada a maior mortalidade intra-hospitalar e no seguimento 

– Não reduz o risco de broncoaspiração 

– Aumenta reinternações e utilização de serviços de saúde 

– A redução da ingesta alimentar é um marcador de progressão da doença, e não uma condição isolada 

– Este estudo reforça evidência pré-existente, não introduz nova indicação 

– A abordagem deve priorizar conforto, alimentação assistida e cuidados paliativos, e a decisão deve ser compartilhada, informada e alinhada aos objetivos de cuidado.