Controlar a pressão arterial de pacientes com doença renal crônica é tarefa complexa. O uso de determinados medicamentos é reforçado pela prática clínica, porém sem comprovação estatística. Exemplo disso é o uso de diuréticos tiazídicos (incluindo também os diuréticos semelhantes aos tiazídicos nessa classe), como a Clortalidona, que reduz morbimortalidade cardiovascular. Entretanto, a eficácia e segurança dessa medicação têm poucos estudos em relação aos pacientes com doença renal crônica avançada.
Estudos menos robustos sugerem a capacidade do controle da pressão arterial em doentes renais crônicos avançados e a redução da albuminúria quando do uso da Clortalidona, evidenciando seu efeito cardio e nefroprotetor. Em dezembro de 2021 foi publicado um ensaio clínico randomizado para investigação desses efeitos no New England Journal of Medicine.
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Desenho do estudo
Trata-se de ensaio clínico randomizado, duplo-cego, onde os pacientes com Doença renal crônica avançada (estágio 4) e com Hipertensão arterial mal controlada foram divididos em dois grupos. O grupo intervenção recebeu Clortalidona (12,5 mg/dia, com aumento a cada quatro semanas, até a dose máxima de 50 mg/dia) e o grupo controle recebeu placebo. O desfecho primário foi a mudança na pressão arterial sistólica ambulatorial desde as primeiras 24 horas até 12 semanas após o início da medicação. Os desfechos secundários foram: relação albumina/creatinina urinárias, nível sérico de n-terminal pró-peptídeo natriurético tipo B, níveis plasmáticos de renina e aldosterona e volume corporal total. A segurança também foi avaliada.
Resultados
Um total de 160 pacientes foram randomizados (81 no grupo intervenção e 79 no grupo controle), dos quais 121 (76%) tinham diabetes mellitus e 96 (60%) estavam recebendo diuréticos de alça. A média da taxa de filtração glomerular estimada foi de 23,2 ml/min/1,73m² de superfície corporal (± 4,2 desvio-padrão [DP]) e o número médio de medicamentos anti-hipertensivos prescritos foi de 3,4 (± 1,4 DP). A pressão arterial sistólica ambulatorial média de 24 horas foi de 142,6 mmHg (± 8,1 DP) no grupo Clortalidona e 140,1 mmHg (± 8,1 DP) no grupo placebo.
A alteração ajustada da pressão arterial sistólica do início do estudo até 12 semanas após foi de -11,0 mmHg (IC95%, -13,9 a -8,1) no grupo Clortalidona e -0,5 mmHg (IC95%,−3,5 a 2,5) no grupo placebo. A diferença entre os grupos foi de -10,5 mmHg (IC95%, -14,6 a -6,4; p < 0,001). A alteração na razão albumina/creatinina urinária do início até 12 semanas foi menor no grupo Clortalidona que no grupo placebo em 50% (IC95%, 37-60%). A ocorrência de eventos adversos, como hipocalemia, hipomagnesemia, hiponatremia, aumentos reversíveis do nível sérico de creatinina, hiperglicemia, tontura e hiperuricemia foi mais comum no grupo Clortalidona do que no grupo placebo.
Mensagem prática
A conclusão do estudo é que “entre os pacientes com Doença renal crônica avançada e hipertensão, o uso de Clortalidona melhorou o controle da pressão arterial em 12 semanas quando comparado ao placebo”.
Alguns detalhes que chamam à atenção: a menor dose de Clortalidona garantiu melhor efeito terapêutico com menor ocorrência de efeitos colateriais, como já foi apontado em relação à Hidroclorotiazida; o estudo não contou com uma porção representativa de mulheres e hispânicos; as capacidades de nefroproteção e cardioproteção da Clortalidona seriam extremamente benéficas aos pacientes com doença renal crônica.
Referências bibliográficas:
- Agarwal R, Sinha AD, Cramer AE, et al. Chlorthalidone for Hypertension in Advanced Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2021;385:2507-19. doi: 10.1056/NEJMoa2110730
- Ravioli S, et al. Risk of Electrolyte Disorders, Syncope, and Falls in Patients Taking Thiazide Diuretics: Results of a Cross-Sectional Study. Am J Med. 2021; 134(9):1148-1154. doi: 10.1016/j.amjmed.2021.04.007
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