Traumatismo craniano grave: direcionamento melhor da limitação terapêutica de suporte de vida?

O traumatismo craniano (TCE) configura uma importante lesão associada aos eventos traumáticos na rotina das unidades de emergência, além de representar muitas vezes, quando não fatais, um evento modificador de vida. Nesse contexto, frequentemente decisões desafiadoras impõem-se no cuidado desses enfermos em especial quanto ao seu prognóstico e impacto real de intervenções adicionais e seu real potencial de modificações em sua qualidade de vida.

Dentro da linha de cuidado a retirada do tratamento de suporte vital é uma das opções oferecidas aos familiares diante da ausência de perspectiva prognóstica e risco elevado de adversidades. No entanto, a definição dessa limitação não é simples na prática médica por diversos aspectos incluindo: (1) não concordância da equipe médica com o prognóstico reservado do paciente; (2) pacientes que comumente não podem influenciar na escolha de seus cuidados por incapacidade ou inabilidade de expressão, além (3) da dificuldade de julgamento e atribuição da tomada de decisão a outros dada a elevada gravidade da situação e suas consequências diretas.

Decisões precoces muitas vezes baseadas em experiências médicas individuais, por um lado podem levar a perda de oportunidade de recuperação, enquanto a sustentação plena dos cuidados pode representar adversidades adicionais quando não distanásia.

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Apesar da existência de consensos referentes ao manejo dos pacientes vítimas de TCE, nenhum é claro quanto aos limiares ou considerações necessárias para a limitação dos esforços terapêuticos.

Junto de outros trabalhos que previamente tentaram avaliar fatores preditores de pior prognóstico que possam orientar os esforços médico, o grupo liderado por Williamson T et al. do departamento de neurocirurgia da Universidade de Duke publicou no JAMA Surgery os resultados de seu estudo cuja pergunta principal baseia-se na busca de fatores associados à limitação dos esforços terapêuticos em pacientes vítimas de TCE nos Estados Unidos da América (EUA).

Método

O estudo foi realizado por meio de um desenho retrospectivo, multicêntrico, pela análise dos registros do banco de dados do American College of Surgeons-Trauma Quality Improvement Project (ACS-TQIP), alimentados por mais de 700 centros nacionais de trauma, durante um período compreendido entre 2013 a 2015. Os pacientes inclusos na avaliação foram vítimas de TCE não apenas com lesões intracranianas como também do crânio, com mecanismo de trauma penetrante e contuso.

Como critérios de exclusão foram utilizados uma escala de coma de Glasgow (ECG) superior a oito e aqueles nos quais não constavam dados referentes aos desfechos buscados pelo estudo. A definição para seleção dos doentes com TCE grave baseou-se na ECG de admissão (com valores de 3 a 8) e na sessão do segmento cefálico da escala abreviada de gravidade de lesão – AIS Head, com valores de 2 a 5. Desse modo, inicialmente foram selecionados 47.544 pacientes, dos quais 37.949 foram subdividos em dois grupos: aqueles sem limitação dos cuidados vitais (30.080) e outros nos quais se optou pela limitação de cuidados (7.869) cuja decisão constava no registro hospitalar de prontuário. Tal restrição era definida pela não intervenção adicional por suporte ventilatório, hemodiálise, uso de vasopressores/inotrópicos e outros procedimentos específicos; porém, diferindo do status de não reanimação do doente.

Diversos fatores com possível associação à limitação de cuidados foram analisados incluindo variáveis demográficas e clínicas, além de aspectos referentes à estrutura das unidades de atendimento e manejo realizado antes da decisão. Ao final os dados de 37.931 pacientes foram incluídos na análise de regressão multivariada de tais fatores.

O desfecho primário foi definido como fatores demográficos e clínicos associados com a decisão da limitação de cuidados em pacientes com TCE grave. Enquanto os secundários foram caracterizados como diferenças entre desfechos dos dois grupos de pacientes.

Resultados

Do total de pacientes avaliados (n = 37931), 20,7% foram definidos como o grupo de limitação de cuidados (GLC), apresentando uma mortalidade intra-hospitalar de 93,7%.

Ao se analisarem as variáveis demográficas em ambos os grupos houve uma predominância do sexo masculino, com mediana de idade mais avançada no GLC. A maior proporção de pacientes nos quais os cuidados foram limitados foi de caucasianos e não hispânicos.

Ao se avaliarem aspectos referentes ao tipo de assistência, pacientes que possuíam seguro privado/comercial de saúde ou o seguro do Medicaid foram mais representados no GLC. Hospitais do meio-oeste ou nordeste dos EUA optaram mais pela limitação de cuidados em comparação àqueles do sul do país. O número de neurocirurgiões na instituição foi correlacionado significativamente com a decisão, de modo que quanto maior o seu número menor a probabilidade de limitação dos cuidados. Por fim, o tipo de instituição foi relacionada a um maior risco de adoção da limitação dos cuidados, com uma razão de chances de 1,12 para hospital comunitário vs universitário e 1,13 para não universitário vs universitário (ambos com p < 0,05)

Índices de gravidade do traumatismo craniano

Pacientes do GLC ainda demonstraram maior proporção de índices prognósticos de gravidade mais elevados como o AIS head e ISS (Injury Severity Score), maior associação com hematoma intracraniano, craniectomia, além de dependência de cuidados, demência, doença renal crônica e outros tipos de comorbidades quando comparado ao grupo sem limitações nos cuidados médicos. Comparando-se ambos os grupos a etiologia mais comum do TCE no GLC foi de queda (46,5%), enquanto no outro foi acidentes automobilísticos (56,6%). Trauma penetrante esteve mais associado com o grupo sem limitações (9,1 % vs 4,9%).

Ao se observarem os dados referentes aos desfechos dos grupos na internação foi possível apontar um menor tempo de internação em terapia intensiva/hospitalar, dias de ventilação mecânica e transferências hospitalares no GLC, visto que grande parte desses pacientes evoluíram para o óbito com uma mediana de dois dias após a definição da conduta; com apenas 4,8% (359 pacientes) encaminhados para uma unidade de cuidados paliativos (hospice). Por outro lado, naqueles em que se mantiveram os tratamentos 47,1% foram transferidos para outros hospitais (1,4% para hospice), 29,8% tiveram alta hospitalar para o domicílio e 18,3% faleceram.

Estudos prévios demonstraram como fatores preditores para a decisão de limitação de cuidados maior escore de gravidade da lesão (ISS), idade avançada e comorbidades. Os dados apresentados por Williamson T et al neste estudo corroboraram com os dados da literatura, permitindo ainda o apontamento de outros fatores preditores da decisão incluindo a presença de hematoma, determinadas comorbidades, estado de saúde funcionalmente debilitado, craniectomia.

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Questões sociodemográficas dos cuidados relativos ao traumatismo craniano grave

Com relação aos aspectos sociodemográficos, os autores sugerem que a tendência da população afro-americana preferir a manutenção dos cuidados a despeito da gravidade do trauma, refere-se a uma evidência crescente na literatura de diferentes contextos na comunicação referente a limitação de cuidados, falta de confiança na equipe médica e disparidades nas taxas de adoção de diretivas antecipadas de vida quando comparados a população caucasiana. Com relação ao nível de assistência médica pacientes cujos cuidados médicos implicam diretamente custos maiores aos familiares, como nos seguros privados, possuem maior tendência a limitação dos cuidados provavelmente por questões econômicas e outros fatores socioeconômicos não mensurados no trabalho.

Limitações apontadas pelos próprios autores incluem a natureza retrospectiva dos dados, sua aplicabilidade a população americana em específico, a não inclusão de outras variáveis demográficas na análise multifatorial como educação e renda. Outro aspecto ressaltado é a não disponibilidade na base de dados utilizada de importantes fatores clínicos prognósticos como resposta pupilar dos pacientes e presença de desvio da linha média.

A demonstração de outros fatores que possam influenciar em tal difícil decisão quanto ao melhor cuidado de pacientes tão graves é essencial devido a potencial evolução negativa desses quadros com impactos não somente o indivíduo assim como seus familiares e onerando também o sistema de saúde pelo potencial de invalidez permanente. Todavia, mais relevante que qualquer eventual escore clínico ou prognóstico é a interação médico-família, evitando-se a perda de oportunidade de recuperação vs distanásia.

Referências bibliográficas:

• Williamson T, Ryser MD, Ubel PA, Abdelgadir J, Spears CA, Liu B, et al.  Withdrawal of Life-Supporting Treatment in Severe Traumatic Brain Injury. JAMA Surg. 2020. doi:10.1001/jamasurg.2020.1790