Transtorno por uso de álcool: um apanhado da farmacoterapia

O transtorno por uso de álcool (TUA) é uma condição grave, debilitante e estigmatizante, cuja evolução tipicamente se dá em padrão de surtos e remissões, trazendo amplos impactos negativos sobre a vida do indivíduo e da sociedade. 

O diagnóstico de TUA pode ser estabelecido e graduado em conformidade com os critérios do DSM-5, atualizados em 2022, a partir da constatação de dois ou mais entre os elementos da tabela que se segue, desde que presentes por um período mínimo de 12 meses. 

 

Domínios	Elementos
Perda do controle	1. Beber em quantidade maior ou período superior ao planejado;   2. Tentativas fracassadas de controlar ou interromper o uso;   3. Dispêndio de tempo exagerado para obter, utilizar ou se recuperar do uso do álcool;   4. Fissura, desejo ou urgência de utilização da substância.
Disfunção social e risco físico	5. Falha em cumprir obrigações cotidianas pelo consumo de álcool;  6. Persistência do consumo a despeito da problemas sociais e interpessoais;  7. Redução de atividades sociais, laborais ou de lazer por conta do etilismo;   8. Uso recorrente da álcool em situações de perigo à integridade física;  9. Persistência de consumo apesar de problemas físicos ou psicológicos.
Dependência fisiológica	10. Tolerância ao álcool;   11. Síndrome de abstinência ou manutenção do uso do álcool para evitá-la.
Interpretação do transtorno	Ausente: < 2 critérios;  Leve: 2 ou 3 critérios;   Moderado: 4 ou 5 critérios;  Grave: 6 a 11 critérios.

A entrevista médica motivacional, despida de julgamentos, é uma intervenção crucial, recomendando-se uma abordagem centrada na pessoa, fomentando a confiança e otimização da relação médico-paciente. Somente dessa forma as informações chave podem ser obtidas com veracidade: a carga etílica; as repercussões negativas no cotidiano, incluindo os aspectos relacionados à família, trabalho e eventuais consequências legais; e somente dessa forma um plano terapêutico individualizado e compartilhado pode ser traçado.  

Como quantificar a carga etílica? 

Carga etílica (g) =  

Volume ingerido (mL) x teor alcoólico da bebida (%) x densidade do álcool (0,8 g/mL).  

• Teor alcoólico médio das principais bebidas brasileiras: conhaque (50%), cachaça e gin (40%), vinho (10 a 20%) e cerveja (5%). 

 A farmacoterapia, tipicamente subutilizada, é uma ferramenta útil na indução e manutenção da abstinência alcoólica entre aqueles indivíduos nas fases de planejamento ou ação (classificação da Prochaska).   

Os principais medicamentos utilizados na promoção de abstinência alcoólica incluem: 

• Os antagonistas dos receptores opióides μ, tidos como agentes da primeira linha, reduzem a fissura e o consumo de álcool. O principal representante é a naltrexona, iniciada na dose de 25 a 50 mg/dia, podendo alcançar os 100 mg/dia, se necessário. Não há problemas em iniciá-la na vigência da ingestão etílica. Contudo, deve ser evitado o uso concomitante de opioides, bem como na hepatite aguda, aumento das enzimas hepáticas (> 3 a 5 vezes) e insuficiência hepática. 

• O acamprosato, um agonista GABA e antagonista do glutamato, somente deve ser iniciado no período de abstinência alcoólica, sendo especialmente útil na presença de contraindicações à naltrexona. A dose habitual é de 666 mg de 8/8h, podendo-se adotar o intervalo posológico de 12/12 horas entre os indivíduos com menos de 60 kg. 

• O topiramato, um anticonvulsivante que atua aumentando a atividade GABA A, é considerado um tratamento de segunda linha, a ser considerado após a naltrexona e acamprosato, sobretudo entre os indivíduos portadores de epilepsia. As doses iniciais é 25 mg/dia, com incremento semanal de 25 a 50 mg, até a dose máxima de 100 a 150 mg de 12/12h. O aumento gradual de dose tem como propósito amenizar os efeitos colaterais, como a alcalose metabólica, parestesias e embotamento cognitivo. 

• A gabapentina atua como agonista do receptor GABA A e, à semelhança do topiramato, também é considerada um agente de segunda linha, especialmente pelo risco de uso abusivo. A dose inicial é de 300 mg, com aumento de 300 mg a cada 2 dias, tendo-se como alvo terapêutico a dose de 900 mg de 12/12h.   

• O dissulfiram é um inibidor da acetaldeído desidrogenase, uma enzima importante na oxidação do álcool. O fármaco precipita reações adversas após o consumo de álcool, incluindo rubor facial, náuseas, taquicardia, sudorese, hipotensão e síncope. A dose habitual é de 200 mg/dia, mas nunca deve ser administrado na intoxicação alcoólica (exige-se ao menos 12 horas de abstenção) e sem o conhecimento e concordância do paciente. É considerado um tratamento de segunda linha, sendo especialmente indicado na intolerância às outras terapias ou quando for a preferência do indivíduo. 

• O baclofeno é um relaxante muscular agonista do receptor GABA B. Os resultados no TUA são conflitantes na literatura, existindo preocupação quanto aos seus efeitos sedativos, risco de abuso e overdose. A dose inicial é de 5 mg de 8/8 horas, com possibilidade de incremento, em 3 a 5 dias, para 10 a 20 mg de 8/8h. 

Qual a segurança da farmacoterapia na doença hepática crônica avançada? 

• O dissulfiram é contraindicado; 

• A naltrexona, acamprosato e topiramato são opções na hepatopatia inicial (Child-Pugh A), mas devem ser evitados na avançada (Child-Pugh C); 

• O baclofeno tem um perfil de segurança aceitável na doença hepática crônica.  

Outros fármacos encontram-se em investigação, como os análogos de GLP-1, canabinóides e agentes psicodélicos, como a psilocibina e 3,4-metilenodioximetanfetamina, embora não sejam recomendados fora do cenário da pesquisa clínica.   

Os benzodiazepínicos, fundamentais no tratamento da síndrome de abstinência alcoólica, devem ser reservados para o curto prazo, tendo em vista os efeitos sedativos e sinérgicos com o álcool, bem como o potencial para abuso.  

A preferência é pelo uso de medicamentos de meia-vida longa, como o diazepam ou clordiazepóxido. Entretanto, na presença de doença hepática crônica avançada, sobretudo em casos evoluindo para encefalopatia hepática, as melhores opções são o lorazepam e o oxazepam.  

Os antidepressivos e ansiolíticos, embora não tenham indicação específica para o TUA, desempenham papel importante no manejo das comorbidades psiquiátricas.  

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Conclusão e Mensagens práticas 

• O transtorno por uso de álcool é comum, debilitante e estigmatizante.  

• O tratamento farmacológico, apesar de eficaz, é subutilizado, privando os pacientes em fase de planejamento ou ação de ferramentas que realmente podem ampliar as chances de abstinência alcoólica em longo prazo.  

• A terapia de primeira linha inclui a naltrexona e acamprosato. Na segunda linha de tratamento encontram-se a gabapentina, topiramato e dissulfiram.