Síncope: quando internar e como investigar com abordagem baseada em evidências

A avaliação da síncope no ambiente hospitalar foi destaque no ACP Internal Medicine Meeting 2026, com foco em estratificação de risco e uso racional de exames para orientar internação e investigação direcionada. 

A síncope responde por cerca de 1% a 3% das visitas ao pronto-socorro e por parcela relevante das internações em clínica médica. Apesar da alta frequência, a abordagem ainda é marcada por uso excessivo de exames de baixo rendimento e estratificação de risco inconsistente, o que pode resultar tanto em internações desnecessárias quanto em subavaliação de pacientes de maior risco. 

O que é síncope e como fazer a diferenciação clínica 

Síncope é definida como perda súbita, transitória e autolimitada da consciência, com recuperação espontânea completa, decorrente de hipoperfusão cerebral global. 

Essa definição exclui condições como crises epilépticas, trauma cranioencefálico e eventos psicogênicos, nos quais a perda de consciência não resulta de redução do fluxo sanguíneo cerebral. 

Etiologias de síncope mais importantes na prática 

A síncope reflexa, especialmente a síncope vasovagal, é a causa mais frequente. A hipotensão ortostática representa outra parcela significativa, frequentemente associada a depleção volêmica, medicamentos ou disfunção autonômica. 

As causas cardíacas, embora menos prevalentes, são as de maior impacto prognóstico. Podem ser divididas em distúrbios do ritmo — taquiarritmias e bradiarritmias — e doenças estruturais, como valvopatias, cardiomiopatias e causas vasculares, incluindo embolia pulmonar. 

Avaliação inicial da síncope: onde está o maior rendimento diagnóstico 

A história clínica associada ao exame físico é o principal instrumento diagnóstico, com rendimento de aproximadamente 45%, podendo aumentar com dados adicionais obtidos na investigação subsequente. 

A avaliação deve ser sistemática e incluir: 

• medida de pressão arterial com pesquisa de hipotensão ortostática, frequentemente negligenciada na prática, mas essencial mesmo após reposição volêmica; 

• exame cardiovascular completo, com atenção a sopros e sinais de doença estrutural; 

• exame neurológico detalhado, incluindo avaliação cerebelar em casos selecionados. 

O eletrocardiograma deve ser realizado em todos os pacientes. Embora seja diagnóstico em cerca de 2% a 11% dos casos, apresenta alterações em até metade dos pacientes e é fundamental para a estratificação de risco. 

Síncope ou crise epiléptica: como diferenciar 

A diferenciação baseia-se em achados clínicos. 

Mordedura lateral de língua e estado pós-ictal são fortemente sugestivos de crise epiléptica. Movimentos tônico-clônicos prolongados reforçam essa hipótese. 

Por outro lado, movimentos breves, com duração de poucos segundos, podem ocorrer em síncope e correspondem à atividade mioclônica, observada em até 10% a 15% dos episódios vasovagais. A incontinência urinária não diferencia as duas condições, pois ocorre com frequência semelhante em ambas. 

Quem internar na síncope: estratificação de risco na prática 

A decisão de internação deve ser orientada pelo risco de eventos adversos em curto prazo. 

O Canadian Syncope Risk Score é a ferramenta mais validada na prática clínica atual, permitindo estimar o risco de desfechos graves em 30 dias, como arritmias, infarto, embolia pulmonar e morte. 

De forma prática, escores baixos estão associados a risco inferior a 2%, enquanto escores elevados podem indicar risco superior a 20%, orientando decisão de internação e monitorização. 

Pacientes com alterações eletrocardiográficas, suspeita de etiologia cardíaca ou ausência de diagnóstico após a avaliação inicial devem ser considerados para investigação hospitalar. 

Investigação hospitalar da síncope: como evitar exames de baixo valor 

A investigação deve ser guiada pela suspeita clínica. 

Neuroimagem, eletroencefalograma e dopplervelocimetria carotídea não devem ser solicitados rotineiramente em pacientes com síncope e exame neurológico normal, devido ao rendimento diagnóstico extremamente baixo. 

O ecocardiograma deve ser reservado para pacientes com suspeita de doença estrutural, especialmente na presença de exame físico ou eletrocardiograma alterados, ou em casos de síncope durante esforço. 

Avaliação cardíaca avançada 

A investigação de causas cardíacas deve ser priorizada em pacientes de maior risco. 

A monitorização ambulatorial deve ser escolhida de acordo com a frequência dos episódios: Holter para eventos frequentes, loop recorder externo para episódios mensais e dispositivos implantáveis para eventos raros com suspeita persistente de arritmia. 

A massagem do seio carotídeo é útil em pacientes idosos com suspeita de hipersensibilidade, especialmente quando há relação com movimentos cervicais. 

Estudos eletrofisiológicos devem ser considerados em pacientes com alterações de condução ou forte suspeita de arritmia. 

Embolia pulmonar e síncope: quando investigar 

A embolia pulmonar na síncope deve ser considerada em pacientes sem diagnóstico definido após a avaliação inicial. 

A investigação deve ser baseada em probabilidade clínica, com uso do escore de Wells e D-dímero. Exames de imagem devem ser reservados para pacientes com probabilidade intermediária ou alta. 

Alta hospitalar e transição do cuidado após síncope 

Pacientes de baixo risco podem receber alta com seguimento ambulatorial precoce. É essencial definir de forma clara quais etapas da investigação serão concluídas após a alta. 

Isso pode incluir monitorização cardíaca ambulatorial, teste de inclinação em casos selecionados ou encaminhamento para avaliação especializada. 

A orientação sobre sinais de alerta — como recorrência sem pródromo, dor torácica, palpitações ou dispneia — é fundamental para garantir reavaliação oportuna. 

Impacto na prática clínica 

A abordagem da síncope deve ser centrada em estratificação de risco e raciocínio clínico estruturado. O uso criterioso de exames, aliado à aplicação sistemática do Canadian Syncope Risk Score, permite reduzir custos, evitar intervenções desnecessárias e aumentar a segurança do paciente. 

Na prática, isso se traduz em decisões mais seguras sobre quem internar, quem pode ter alta e como direcionar a investigação de forma eficiente. 

Para quem esse conteúdo se aplica 

Os conceitos apresentados são diretamente aplicáveis a médicos que atuam em pronto-socorro, enfermarias e unidades de internação, especialmente na avaliação inicial e na tomada de decisão sobre internação. 

Também têm relevância para cardiologistas e clínicos que acompanham pacientes com síncope recorrente, contribuindo para direcionar a investigação e reduzir exames de baixo rendimento. 

Limitações da abordagem 

Grande parte das evidências disponíveis deriva de estudos observacionais e coortes, o que pode limitar a extrapolação para populações específicas. 

Além disso, a apresentação clínica da síncope é heterogênea, e ferramentas de estratificação de risco não substituem o julgamento clínico individual na tomada de decisão. 

Próximos passos na investigação da síncope 

Avanços na integração de escores de risco em sistemas digitais e maior uso de monitorização cardíaca ambulatorial tendem a refinar a abordagem diagnóstica. 

Estudos futuros devem focar na melhor definição de fluxos ambulatoriais seguros para pacientes de baixo risco e na otimização do uso de recursos em diferentes cenários assistenciais.