Quando encaminhar para o especialista?

Uma situação que é desafiadora, porém frequente no ambulatório dos clínicos, é a decisão de quando encaminhar seu paciente para avaliação com um especialista. Ao contrário do que se pode imaginar, a visão detalhada de um profissional altamente capacitado em um determinado ponto pode trazer mais dúvidas e incertezas do que soluções.

Com a maior expectativa de vida e as crescentes taxas de prevalência de hipertensão arterial e diabetes mellitus, é cada vez maior a proporção de pacientes com doença renal crônica. Neste cenário, cabe a pergunta: quando encaminhar meus pacientes para consulta com um nefrologista?

 Apesar de existirem controvérsias quanto a esta decisão, o paciente deve ser encaminhado para o nefrologista no estágio 3B, ou quando for diagnosticada proteinúria, particularmente quando superior a 1g/24h ou se coexistir hematúria de origem glomerular diante de níveis de proteinúria mais baixos ou ainda quando a queda da taxa de filtração glomerular for superior a 5 mL/min/ano. Um resumo mais abrangente destas determinações está descrito abaixo:

• TFG < 30 mL/min
• Cr > 1.5 mg/dL (mulher) ou 1.2 mg/dL (homem)
• Proteinúria > 500-900 mg/24h

Na consulta de avaliação inicial, em que se identifica o problema, é importante definir o estágio da doença renal. Das fórmulas mais usadas para a estimatida da taxa de filtração glomerular, tem-se preferido a CKD-EPI. Para mais informações, consulte as referências bibliográficas.

Como parte desta primeira abordagem, recomendamos o seguinte painel laboratorial: Hemograma e Bioquímica com Perfil lipídico, Cálcio, PTH, Vitamina D, Reserva alcalina, Cinética de Ferro com reticulócitos, Transaminases, CPK, Glicemia, Proteínas totais e frações; EAS / Urina de 24 horas; USG de rins e vias urinárias; Teste ergométrico (devido à alta prevalência de doença coronariana neste subgrupo de pacientes).

As medidas terapêuticas devem seguir os seguintes alvos:

• Pressão arterial < 125 x 75 mmHg (valores divergem na literatura);
• LDL < 100-70 mg/dL;
• Fósforo: 2.7-4.6 mg/dL (se estágio 3/4) ou 3.5-5.5 (se estágio 5);
• Produto Cálcio x Fósforo < 55;
• PTH: 35-70 pg/mL (estágio 3), 70-110 (estágio 4) ou 150-300 (estágio 5);
• Proteinúria < 500-1000 mg/dia ou < 60% do valor basal;
• Hb: 10-12 g/dL;
• IST ≥ 20% e Ferritina > 100 ng/mL;
• Bicarbonato: 22 mEq/L.

Em geral, o papel do clínico está em acompanhar o controle da pressão arterial. Medidas mais específicas, como o uso de quelantes, a suplementação de complexo B, a prescrição de alopurinol e a suplementação oral de bicarbonato de sódio costumam ser decisões do especialista.

Recomenda-se considerar necessidade de acompanhamento conjunto (tratamento multidisciplinar): Grupo de tabagismo; Cardiologista; Nutricionista;Endocrinologia.

Para as consultas subsequentes, o seguinte protocolo de monitoramento geral é razoável:

• Dosagem de uréia, creatinina, cálcio, fósforo e demais eletrólitos, bicarbonato e fosfatase alcalina a cada 1-3 meses;
• CPK e Transaminases de 3/3 meses;
• PTH de 6/6 meses;
• Perfil lipídico de 3/3 meses à a cada 6/12 meses (tratamento baseado no risco global do paciente, e não na meta de um valor numérico);
• Fundoscopia e urina de 24 horas anuais.

Alguns “pitfalls” devem ser lembrados neste contexto:

• Suspender IECA se Cr > 3.0 (no início, tolerar elevação de até 30% por 2-4 semanas)
• Suspender Metformina se Cr ≥ 1,5 mg/dl (homem) ou ≥ 1,4 mg/d (mulher) ~ estágio 3 à Optar por Glicazida ou Nateglinida
• Suspender Estatina se CPK > 10 x ou TGP > 3x (ou se valores crescentes ou mialgia)

Referências:

• Mark Rosenberg, MD. Overview of the management of chronic kidney disease in adults. UpToDate, 2015.
• Lesley A Inker, MD. Assessment of kidney function. UpToDate, 2015.