Os desafios da intubação orotraqueal na emergência: a sequência lenta de intubação
Uma das situações comuns numa sala de emergência é a chegada de pacientes em insuficiência respiratória aguda ou com importante rebaixamento do nível de consciência, requisitando uma intubação orotraqueal.
Uma das situações comuns numa sala de emergência é a chegada de pacientes em insuficiência respiratória aguda ou com importante rebaixamento do nível de consciência, requisitando uma intubação orotraqueal.
A sequência rápida de intubação é formada por uma sequência de passos que visam garantir a segurança do paciente durante o procedimento e aumentar a chance de sucesso na primeira tentativa de intubação. Ela é uma técnica já consagrada e sempre citada, e inclui um passo muito importante que é a pré-oxigenação.
A sequência rápida de intubação propõe a pré-oxigenação, seguida da sedação e, depois, do bloqueio neuromuscular para que se realize a intubação.
A pré-oxigenação visa deixar o paciente com uma saturação de oxigênio alta e denitrogenar sua via aérea. Isso garante que, durante o período de apneia da sequência rápida de intubação, o paciente não irá dessaturar.
Contudo, pacientes em delirium hiperativo, ou que estão agitados e agressivos por outros motivos, não permitem uma etapa de pré-oxigenação adequada, e, se esses pacientes possuírem uma saturação de 93% ou menos que isso, provavelmente, eles irão dessaturar durante o processo de intubação.
Mais sobre os desafios da intubação orotraqueal na emergência:
Com isso em mente, autores americanos publicaram um estudo no Annals Of Emergency Medicine propondo uma sequência lenta de intubação no departamento de emergência. Eles fizeram um estudo prospectivo e observacional com pacientes no setor de emergência que não possuíam condições médicas ou mentais que permitissem uma pré-oxigenação adequada, mesmo após tentativas de se realizar isso. Por exemplo, os pacientes não toleravam os dispositivos de oxigenação, retiravam a máscara ou não se mantinham calmos e adequados no leito. Antes desses pacientes serem submetidos à sequência lenta de intubação, os médicos tentavam acalmar eles, ajudavam eles a segurar os dispositivos de oxigenação e explicavam a importância daquele passo.
Caso os pacientes não tolerassem a pré-oxigenação, administrava-se uma dose inicial de 1 mg/Kg de quetamina. A quetamina é um sedativo que gera um efeito dissociativo e permite que o paciente reduza seu nível de consciência, mas mantenha reflexos respiratórios e respiração espontânea.
Quando o paciente estava já dissociado, era colocado na posição adequada para pré-oxigenação (com a cabeceira da cama a 30º) e, então, se colocava o dispositivo necessário para se alcançar uma pré-oxigenação adequada (SpO2 > 94%): máscara não reinalante, máscara de ventilação não invasiva com pressão positiva. Após 3 minutos recebendo a pré-oxigenação, os pacientes simultaneamente recebiam um relaxante muscular e um cateter nasal de oxigênio para manter uma oferta contínua de oxigênio garantindo a denitrogenação da via aérea, e era intubado.
A sequência lenta de intubação propõe a sedação (dissociativa mantendo a respiração espontânea do paciente), seguida da oxigenação e, depois, do bloqueio neuromuscular para que se realize a intubação.
Entre maio de 2011 e dezembro de 2013, os autores conseguiram recrutar 64 pacientes que se adequavam ao protocolo, sendo que 62 entraram na análise final. Desses, um total de 60 pacientes foram intubados e a equipe médica optou por não intubar 2 pacientes após uma reavaliação clínica. Nenhum paciente teve apneia antes da aplicação do bloqueador neuromuscular, êmese durante o procedimento, parada cardíaca ou óbito.
Esse trabalho propõe uma nova metodologia a ser utilizada para se garantir uma intubação segura. Chama atenção o uso da quetamina, uma droga que comumente não deprime o centro respiratório, diferente de outras drogas, como o midazolam e o propofol.
Ainda assim, é importante ressaltar que isso pode sim ocorrer mesmo com as doses utilizadas no estudo e o médico deve estar atento a uma indesejada apneia. Por isso, devemos sempre ter como primeiro passo de toda intubação a preparação de todo o material e as drogas necessárias!
Apesar de precisarmos de maiores comprovações da eficácia e da segurança desse método com novos estudos, ele se apresenta como uma boa alternativa quando bem indicado e aplicado.
Referências:
- Weingart SD. Preoxygenation, reoxygenation, and delayed sequence intubation in the Emergency department. J Emerg Med. 2011; 40(6): 661-67
- Weingart SD, Trueger NS, Wong N, Scofi J, Singh N, Rudolph SS. Delayed sequence intubation: a prospective observational study. Ann Emerg Med. 2015; 65(4): 349-55.
- Driver BE, Reardon RF. Apnea after low-dose ketamine sedation during attempted delayed sequence intubation. Ann Emerg Med. 2017; 69(1):34-35
- https://emcrit.org/dsi/
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